医疗质量安全管理与持续改进.ppt

检查的方法和痕迹记录 28项临床工作人员应知应会材料 1、将对口支援乡镇卫生院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 2、在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。 3、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作的，有医院应急工作领导小组，院长是医院应急管理的第一责任人。各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援及防控工作。 4、医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 5、医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外，未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 6、紧急情况下医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱应及时补记。 7、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 8、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 9、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。建立有医务人员主动报告的激励机制。医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 10、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100% 11、各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 12、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。手术分级授权管理落实到每一位手术医师。手术医师的手术权限与其资格、能力相符。手术医师知晓率100%。 13、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。手术医师知晓率100%。 14、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 15、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。麻醉医师知晓率100%。 16、麻醉过程中的意外与并发症有及时报告的流程。处理过程应该得到上级医师的指导。处理过程记录于病历/麻醉单中。麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 17、医院感染控制与环境安全管理程序与措施。有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。有对工作中产生的废弃有害液体统一回收，严禁随意倾倒入下水道。严格区分污染区、非污染区。有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。病理科接触有害品的工作人员定期体检。 18、保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成。病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应≥90%。严禁采用口头或电话报告的方式。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。 19、开展对临床医师输血知识的教育与培训，每年至少一次。医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 20、执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。 医疗质量安全管理与持续改进 大理市第二人民医院医务科 赵峥 一、? 医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 2、医疗不安全的界定 医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 医疗安全管理意义 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿