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中国科学院上海有机化学研究所 20 年推荐免试攻读硕士学位研究生申请表 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 政治面貌 照 片 近期一寸免冠正面照片 民族 出生日期 年 月 日 籍贯 身份证号 在校通讯地址 及邮政编码 **省**市**路**号**大学**院系**专业**年级**班级 （或**宿舍楼号**房间号） 家庭通讯地址 及邮政编码 本人联系方式 手机： 宿舍： E-mail地址： 感兴趣研究方向 或课题组 具体可先浏览网页/jyypx/yjsjy/dsjj/中的导师介绍 推免资格 □已取得外推资格 □可以取得，但尚未确定 □其他情况：______ 日程安排说明 所在高校推免时间或个人日程安排，请作简要说明，以便调整安排。 本科就读学校、院系 **大学**院**系 入学时间 本科学习专业 毕业时间 所在班级（基地班等） 及班级排名 本级全院共**个班：***专业**个班；***专业**个班 本人在***专业***班 在本班排名（排名日期） 辅导员姓名及联系方式 本专业人数 名次 排名依据 计算机等级及成绩