抗合成酶抗体综合征.ppt

* 抗合成酶抗体综合征 2015-11-10 抗合成酶抗体综合征（anti-synthetase syndrome，ASS），是一种因自身的肌炎特异性抗体功能紊乱，而产生的临床疾病，该疾病的临床症候诸多，如肌炎、肺间质病变、对称性多关节炎、急性发热、技工手、雷诺现象等。 一、抗合成酶抗体综合征的定义 抗合成酶抗体包括：抗组氨酰tRNA合成酶抗体（抗Jo-1k抗体）、抗苏氨酰tRNA合成酶抗体（抗PL-7）、抗丙氨酰tRNA合成酶抗体（抗PL-12）、抗异亮氨酰tRNA合成酶抗体（抗-OJ）、抗甘氨酰tRNA合成酶抗体（抗-EJ）。 抗Jo-1k抗体阳性率最高，研究最广泛、认识最深入，故ASS又指抗Jo-1k抗体综合征。 二、抗合成酶抗体综合征的临床表现 1、肌炎:发生率为95%，某些患者肌炎症状轻微，少数无肌炎 2、肺间质病变:发生率为50%~100%，是ASS最突出的表现，患者出现胸闷、干咳和活动后气短，病情呈进行性加剧，并常为ASS首发症状。听诊双肺可闻爆破音，以双下肺为主。高分辨CT示双肺野胸膜下毛玻璃样影及网状结节样改变。肺功能检查为限制性通气功能障碍伴弥散功能障碍。肺间质病变极易合并机会性感染，并迅速发展为呼吸衰竭，是ASS死亡的首位原因。 3、对称性多关节炎：占70%，最常累及双腕、掌指关节及近端指关节，易误诊为类风湿关节炎。少数患者可发生关节畸形，但X光片不出现骨侵蚀。 二、抗合成酶抗体综合征的临床表现 4、技工手：表现为手指桡侧及掌面的皮肤高度角化、粗糙、皲裂并伴有色素沉积，酷似机械工人的手。 5、雷诺现象：约60%患者出现。 6、发热：87%的患者在起病时有发热，病情加重或合并感染时发热发生率更高。 三、抗合成酶抗体综合征的诊断 1、抗合成酶抗体阳性。 2、临床上有肌炎、肺间质病变、对称性多关节炎、雷诺现象、技工手。 3、抗Jo-1抗体阴性但有肺间质纤维化、多关节炎、雷诺现象、技工手者不能排除诊断，很可能存在其他抗合成酶抗体，此时检测抗核抗体的核型为胞浆型，可提供线索。 4、存在抗合成酶抗体的肌炎患者极少发生肿瘤。 5、同一患者体内一般不同时出现两种或两种以上的肌炎相关抗体。 四、抗合成酶抗体综合征的鉴别诊断 1、类风湿关节炎：ASS的多关节炎极易误诊为RA，但ASS的关节晨僵不明显，发生关机畸形的病程较RA长，发生率也低。 2、肺部感染：肺间质病变应与肺部感染及其他自身免疫性疾病的肺部表现等相鉴别，胸部影像学及有关免疫学检查可助诊断。 五、抗合成酶抗体综合征的治疗 1、大剂量糖皮质激素（首选），泼尼松60~100mg/d，并根据病情逐渐缓慢减量，以7.5~10mg/隔日维持，疗程大于1年。多数患者需同时加用免疫抑制剂，用法同其他自身免疫性疾病。 2、重症患者采用甲基泼尼松龙冲击1g/d×3d，然后以大剂量泼尼松维持，并酌情减至维持量。急性期和重症患者可考虑血浆置换。 五、抗合成酶抗体综合征的治疗 3、肺间质病变的患者应用甲氨蝶呤和来氟米特应十分谨慎，需严格监测肺部影像学和肺功能变化。小剂量环磷酰胺对肺间质病变也有改善作用。肺部病变进展迅速与肺部感染难以鉴别者静脉应用丙种球蛋白（IVIG）可获益。N-乙酰半胱氨酸对于特发性肺间质纤维化有治疗作用，1.8g/d。 注意：合并肺部感染者，积极寻找病原学证据，警惕肺孢子虫肺炎、真菌感染，及早加用广谱抗生素，并根据病原学结果调整方案。 六、抗合成酶抗体综合征的预后 抗合成酶抗体阳性的患者，对于免疫抑制治疗反应良好，但容易复发。合并肺间质病变的患者治疗效果较差，预后不良，早期采用积极的长程治疗，并严密随访，可能改善预后。 七、抗合成酶抗体综合征的病例讨论 症状及检查结果： 4个月前无诱因出现活动后憋气，伴有咳嗽、咳少许白痰，无发热、咯血； 血尿常规、肝肾功能正常； 肌酶谱：谷丙转氨酶48 IU/L（5~40），谷草转氨酶正常，磷酸肌酸肌酶（CK）318 IU/L（26~174），肌酸激酶同工酶（CK-MB）183 IU/L（0~24），α-羟丁酸脱氢酶（α-HBD）183 IU/L（72~182）； 血沉正常； 首次入院原因：患者，女，50岁，活动后憋气4个月，肌肉关节痛3个月。 七、抗合成酶抗体综合征的病例讨论 结核菌素试验（-）； 嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等抗体均阴性； 抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取的核抗原抗体、抗中性粒细胞浆抗体均阴性； 胸部CT：双下肺近胸膜处有斑片渗出影及多发小叶间隔增厚，两肺间质性炎症可能性大； 肺功能：混合性通气障碍，肺容积值活量（FVC）2.24L，为预计值的64%，弥散功能降低，一氧化碳弥散功能27.7ml/（mmHg·min； 七、抗合成酶抗体综合征的病例讨论 支气管肺泡灌流洗液（BALF）常规： 巨噬细胞0.62，