胸外科每月医疗质量检查记录胸外科每月医疗质量检查记录单胸外科每月医疗质量检查记录单胸外科每月医疗质量检查记录单.doc

2012年胸外科医疗质量 自查记录单 督查日期 项目 2012/01/12 检查人员 主要检查内容 医嘱执行情况专项检查 医疗质量存在问题 各级医生对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求知晓不祥，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰。 处方核对缺少规范性的复核、监察材料，易出现有问题的处方，超剂量处方。 医嘱执行后，未对疗效与不良反应进行追踪观察，缺少护理的记录情况登记。 急诊抢救患者情况，部分医护人员对于需要保留使用过的空安瓿。缺少相关的意识，没有保留空安瓿，存在纠纷隐患。 改进措施 加强我科护理人员、医生对医嘱制度的学习和培训。 对处方书写和用药指南开展相关的培训及考核，对于考核不合格的医生科室提醒和重新考核。 加强对急诊工作人员处理突发抢救时的应急处理相关培训，熟悉抢救时应注意事项及处理流程。 效果评价 通过整改，我科医嘱执行规范性增加。 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量 自查记录单 督查日期 项目 2012/02/16 检查人员 主要检查内容 查对制度执行情况检查 医疗质量存在问题 医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。 护理人员对查对制度掌握相对良好。 手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。 输血核查记录在病程中未能体现。 麻醉查对中的评估记录，包括麻醉前评估、麻醉后评估、记录不详细。 术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生的核对记录。 改进措施 加强对核查制度的学习及培训。 在手术室加强对手术安全核查的监督，巡回护士检查手术安全表，对未能按要求完成的手术予以停止。 要求各级医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。 护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询问过敏史，确保用药及输液安全。 对未能执行查对制度导致严重后果，各临床科室可制定个性化奖惩条例。 效果评价 通过整改，我科查对制度规范性增加。 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量 自查记录单 督查日期 项目 2012/03/19 检查人员 主要检查内容 病情评估制度 医疗质量存在问题 医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解 病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。 住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨论 改进措施 科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训 加强对科室运行病历的质控，提高运行病历质量 建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超30天患者都有阶段性的分析和总结 效果评价 通过整改，我科患者病情评估规范性增加。 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量 自查记录单 督查日期 项目 2012/04/16 检查人员 主要检查内容 患者转科流程，腕带使用情况，患者身份识别制度专项检查 医疗质量存在问题 检查医护人员对轮转交接相关规定了解度较高。 急诊、病房无法进行身份确认的“无名氏”缺少规范的身份标示方法。 转科患者的病程与医嘱检查中发现存在医嘱，病程记录记录不全的情况。 有部分患者的转科未按制度执行，以“出院-入院”方式完成转科，不符合要求。 转科交接单填写不规范，转入科室医生对转入的患者缺少如可记录及病情评估。 手术患者在转运过程中有专人陪护，但术前交接环节不严谨，存在流于形式的问题，术前交接单填写不全，存在安全隐患。 改进措施 加强科室对腕带制度，住客制度的学习，科室要组织对相关制度的培训和学习，病严格按照制度执行。 对于手术患者转运过程中有专人陪同，在术前完成手术前交接记录单，术后完成术后记录单的填写。 对无法沟通，无法进行身份确认的“无名氏”患者，建议使用双腕带，即有左手加系-红色腕带，作为身份标识、确认的标志。 效果评价 通过整改，科室对患者转科流程，腕带使用情况，患者身份识别制度规范有了提高 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量 自查记录单 督查日期 项目 2012/05/19 检查人员 主要检查内容 危急值相关专项检查 医疗质量存在问题 医务人员对危急值的概念知晓度不高。 医务人员在执行危急值上报流程中，处理较为及时，有效。 3、医师在执行过危急值处理后，病程中未能及时反应。 改进措施 医护人员加强危急值制度学习。 加强对医生危急值流程的教育及学习。 强化危急值制度在临床工作中开展的重要性。 4、早会期间，强调医院及科室危急值管理制度。 5、医疗过程中，再次遇到危急值报告，检查其处理程序是否