疑难心脏病解析.doc

值班全科住院医师疑难心脏病解析 学习成果 理解右室心肌梗死的病理生理机制 知道如何诊断和治疗右室心肌梗死 理解 Wolff-Parkinson-White syndrome（预激综合征）的病理生理机制，并能够根据 ECG 诊断这一疾病 掌握预激综合征的急性期和长期治疗措施 关于作者 Shouvik Haldar 是本单元的第一作者，是白金汉郡医院国民保健信托中心 (Buckinghamshire Hospitals NHS Trust) 维康比医院 (Wycombe Hospita) 的心内科专科住院医师。 Aung Myat 是共同作者，是考文垂大学附属医院 (University Hospital of Coventry) 及沃里克郡国民保健信托中心的心内科专科住院医师。 为什么我们要撰写本单元 “本单元旨在为全科住院医师提供心脏病患者诊疗建议，特别是当他们值夜班、无上级医师指导时。 疑难心脏病患者是急诊值班医生的一大难点。 我们想重点强调，若想让心脏病患者得到最佳治疗，全面地询问病史、详细的体格检查以及 ECG 分析三者缺一不可。 要点 只要您怀疑下壁心梗患者存在右室心肌梗死，就应进行右胸导联 ECG 检查，因为 50% 的下壁心梗发作可合并右室心肌梗死 如果下壁心梗患者出现中心静脉压升高、双肺野清亮及低血压三联征，且同时伴有右胸导联 ECG 改变，则高度提示右室心肌梗死 当患者出现室上性心动过速时，应注意和预激综合征进行鉴别诊断 应将所有预激综合征患者转诊给心脏电生理医师，他们可以评估患者的风险因素并可为患者安排根治性旁路导管消融术 临床提示 右室心肌梗死的治疗措施包括：冠脉再灌注、右室扩容支持治疗以及维持房室同步 在治疗右室心肌梗死时，应避免使用血管扩张药物（如硝酸盐），因为这会降低右室和左室前负荷，继而减少心输出量 对于伴有房颤的预激综合征患者，应禁止使用可导致房室结传导阻滞的药物，如腺苷、维拉帕米、地高辛及 β 受体阻断剂 同时存在快速性心律失常和低血压可导致血流动力学不稳定，需要紧急进行同步直流电复律。 在恢复窦性心律的所有方法中，这是最快最安全的一个 Pre test 您接诊了一名 58 岁男性重度胸痛患者。 他的 ECG 结果是什么？ 心包炎 前壁 ST 段抬高型心肌梗死 下壁心肌梗死 您在急诊室接诊了一位 60 岁男性，他患有下壁心肌梗死。 如果您怀疑患者也存在右室心肌梗死，他应具备下述哪些特征？ 颈静脉压升高且双肺野清亮 低血压伴双肺野清亮 颈静脉压升高、双肺野清亮，及低血压 右室心肌梗死主要与哪支冠状动脉的哪一部分有关？ 右冠状动脉近端部 右冠状动脉远端部 旋支近端部 右室心肌梗死患者应避免使用下述哪种药物？ 阿司匹林 速尿 阿托伐他汀 您接诊一名 38 岁男性，他的主诉为心悸。 他的 ECG 结果是什么？ 房颤 窦性心动过速 室上性心动过速 下列哪组患者应禁止使用腺苷？ 正在服用氯吡格雷者 重度哮喘患者 预激综合征在西方人群中的患病率是多少？ 200/1000 30/1000 3/1000 哪种抗心律失常药可用于伴有预激综合征的预激型房颤患者？ 维拉帕米 地高辛 氟卡尼 您是区级综合医院的内科住院医师。 您需要连续值三个夜班，今晚是第一个。 离您医院最近的心脏专科中心也至少有 3 个多小时的车程。 您在急诊室接诊了一名 58 岁男性。 他的主诉为：胸骨后胸痛伴呼吸困难两小时。 患者在抬举重物时突然出现疼痛。 他曾经吸烟，现已戒掉，既往有高血压和高胆固醇血症史。 他目前服用的药物有：阿司匹林、赖诺普利和辛伐他汀。 经检查发现，他的心率为 85 次/分，心律规整，双臂血压均为 110/70 mm Hg，未吸氧时的血氧饱和度为 96%。 双肺听诊清音。 心音正常，无额外杂音。 无外周性水肿。 图 1：发病初期的 12 导联 ECG 接下来您应该做什么？ Your answer Correct answer a 将患者紧急转往三级医疗中心，行急诊经皮冠状动脉介入治疗 b 采用纤维蛋白特异性制剂进行溶栓治疗 c 经静脉给予吗啡、速尿及三硝酸甘油酯 Thats not right. The correct answer is 采用纤维蛋白特异性制剂进行溶栓治疗 Correct answer: 采用纤维蛋白特异性制剂进行溶栓治疗 Thats not right. The correct answer is 采用纤维蛋白特异性制剂进行溶栓治疗 将患者紧急转往三级医疗中心，行急诊经皮冠状动脉介入治疗 入院时 ECG 示：II、III、aVF 导联的 ST 段抬高。 这符合下壁心肌梗死的表现。 现有指南建议，对于 ST 段抬高型心肌梗死，建议采用急诊经皮冠脉介入治疗，但前提是从最初