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洛阳市市级政府采购代理服务业务 社会代理机构报名资料 政府采购代理机构名称（盖公章） 二〇一七年×月×日 目 录 1.法定代表人授权委托书………………………………………………………………………×页 2.声明函…………………………………………………………………………………………×页 3.洛阳市市级政府采购代理业务统一服务承诺………………………………………………×页 4.洛阳市市级政府采购代理服务费支付标准…………………………………………………×页 5.政府采购代理机构基本情况表………………………………………………………………×页 6.代理机构总公司营业执照复印件……………………………………………………………×页 7.代理机构洛阳分公司营业执照复印件………………………………………………………×页 8.代理机构洛阳分公司税务登记证复印件……………………………………………………×页 9.政府采购代理机构资格情况表………………………………………………………………×页 10.中国政府采购网“政府采购代理机构名单”栏登记的本代理机构登记信息截图……×页 11.河南省政府采购网“代理机构”栏登记的本代理机构登记信息截图……………………×页 12.工程建设项目招标代理资格证书副本复印件（如果有）…………………………………×页 13.中央投资项目招标代理资格证书副本复印件（如果有）…………………………………×页 14.代理机构洛阳分公司从事洛阳市市级政府采购代理服务业务的专职人员情况表……×页 15.专职人员在中国政府采购网“政府采购代理机构名单”栏登记的名单网页截图………×页 16.专职人员身份证复印件和政府采购培训证复印件………………………………………×页 17.专职人员个人参保证明材料原件…………………………………………………………×页 特别说明：必须提供代理机构洛阳分公司税务登记证原件的复印件，但如果分公司营业执照是三证合一、五证合一的，不需要重复提供。 法定代表人授权委托书 洛阳市政府采购管理办公室： 授权人（姓名）系（公司名称）法定代表人，现授权我公司（被授权人姓名）为本公司的合法代理人，同时为洛阳分公司负责人，以本公司名义前来洛阳市政府采购管理办公室提交相关资料，其在提交资料过程中签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。同时，授权洛阳分公司为洛阳市市级政府采购提供代理服务。 代理人无权转让委托权，洛阳分公司也无权转让授权。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 法定代表人（授权人）签字或盖章： 代理人（被授权人）签字或盖章： 代理人职务： 代理机构名称（公章）： 地址： 日期： 声 明 函 洛阳市政府采购管理办公室： 我公司代理洛阳市市级政府采购项目的专职人员（在此填写2—6位专职人员姓名）熟悉政府采购法律法规、招标投标法律法规和代理业务操作规程，熟练操作计算机办公软件，知晓洛阳市市级政府采购和洛阳市公共资源交易规章制度，具有相应的执业能力。上述专职人员均认真研读并理解知晓了《洛阳市市级政府采购项目委托代理协议书》（包括附件1、2、3、4）、《洛阳市市级政府采购代理业务统一服务承诺》和其他与代理洛阳市市级政府采购业务相关规定的所有内容（详见洛阳市政府采购网“政策法规—市县法规制度”栏和“文件下载”栏）。因我公司及我公司政府采购专职人员未执行上述相关规定而造成的不良后果，我公司承担相应的责任和损失。我公司郑重承诺将依法依规代理洛阳市市级政府采购项目。 我公司声明： 一、本公司对所提供的报名材料信息真实性负责。如被发现和查实提供虚假材料和信息，自愿接受财政部门的相关处罚。 二、截至本次报名培训日前3年内，在经营活动中，我方没有重大违法记录（重大违法记录，是指代理机构因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚）。 三、截至本次报名培训日，我方未被列入“信用中国”网站的“失信被执行人”和“重大税收违法案件当事人名单”。 四、截至本次报名培训日，我方未被列入中国政府采购网的“政府采购严重违法失信行为记录名单”，系“禁止参加政府采购活动”处罚的禁止期内。 代理人（被授权人，即洛阳分公司负责人）签字或盖章： 代理机构公章： 代理机构洛阳分公司公章： 日期： 洛阳市市级政府采购代理业务统一服务承诺 洛阳市政府采购管理办公室： 我公司作为洛阳市市级政府采购业务代理机构，受洛阳市市级采购单位（简称采购单位）委托为其提供政府采购咨询和代理服务，为了做好服务范围