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麻风耐药研究进展 中国医学科学院皮肤病研究所 沈建平 麻风耐药的种类 原发性耐药：患者感染了耐药菌后发病 继发性耐药：患者治疗后出现对药物耐受。 单疗、剂量、疗程或药代动力学等原因导致耐药。 麻风菌产生耐药的机制 新发麻风患者体内的麻风菌群是由大量药物敏感菌株的优势菌群和少量由于基因自然突变产生的能绕过药物作用部位的药物耐受菌株的弱势菌群组成。 患者无论是行单疗，或者尽管有多种药物治疗，但是治疗不规则，均可导致类似于只有单一药物达到有效血浓度的情况，该药物将杀灭对该药物敏感的菌群，而少量因自然突变产生的对该药物耐药的菌株成活，并逐渐大量繁殖成为优势菌群，最终出现对该药耐药表现。 麻风菌产生耐药的机制 尽管有麻风联合化疗，专家担心利福平每月用药监服，而氨苯砜、氯法齐明则为每日自服，病人依从性较差可致后二者药物剂量不足，则类似于利福平单疗。 此外氨苯砜与利福平联用时若病人对氨苯砜已耐药则可能亦等同于利福平单疗，最终导致利福平耐药。 麻风菌产生耐药的机制 菲律宾在耐药监测中发现6例未治疗的新发病人存在folp1突变（氨苯砜耐药）株，5例居住于同一乡村（研究暂未发表），提示联合化疗前存在的氨苯砜耐药菌株可能流行传代到现在。 这就解释了为何联合化疗后仍然有氨苯砜耐药菌株 麻风菌产生耐药的机制 细菌耐药的产生可以存在多种机制，包括： 1、酶性灭活或抑制，（二氢叶酸合成酶， RNA聚合酶， DNA旋转酶） 2、修饰抗生素 3、减少抗生素与细胞表面靶点的结合， 4、关闭细胞表面通道从而降低细胞对抗生素的摄取，主动泵出抗生素分子 5、抗生素靶点的过度生成 麻风菌产生耐药的机制 氨苯砜为p-氨基苯甲酸的竞争性抑制物，可竞争性结合并抑制folP基因编码的二氢叶酸合成酶，该酶是细菌叶酸生物合成途径的关键酶，因此是氨苯砜的抗菌作用靶点。目前发现的氨苯砜耐药基因的突变皆发生在folp1片段的砜类耐药决定区域，且90%多发生在编码子53及55区域。 鼠足垫药敏实验提示氨苯砜过敏可按用量分为轻、中、重三种，而耐药基因突变检测法与MFP法比较后发现，存在folP基因突变基本为中重度的氨苯砜耐药 麻风菌产生耐药的机制 利福平为与RNA聚合酶结合，结合抑制DNA依赖的mRNA转录过程，从而发挥其杀菌作用，而rpoB即编码RNAP的β亚基的片段。目前发现的与利福平耐药相关的rpoB突变位点主要有密码子425位、531位、407位、408、410位、416位、420位、427位、428位、513位、516位、517位、526位、532位、533位、547位等，其中部分位点的突变仍需要大量标本检测的进一步证实。除点突变致氨基酸置换导致蛋白结构的改变外，尚发现耐药病人rpoB 409位的插入突变，为一个6bp的片段。 麻风菌产生耐药的机制 目前研究发现与氧氟沙星耐药相关的麻风菌突变大多位于基因gyrA片段。 基因gyr编码DNA旋转酶，其中gyrA编码A亚基，gyrB编码B亚基，氧氟沙星等氟喹诺酮类药物可结合DNA旋转酶的A亚基从而抑制DNA的复制。 ：基因gyrA片段上密码子突变部位在89位、91位，92、95位，突变在结核菌的研究中已显示可能与耐药有关。国际上Kim及You等人两项研究各发现一例氧氟沙星耐药病例，为gyrB片段的205位密码子Asp→Asn突变。 麻风疑似耐药的临床表现 1、细菌指数不阴转或反而升高； 2、近期复发（停药1年内复发）或反复复发多次； 3、化疗后仍然见到完整染色菌； 4、皮损长期存在，消退不明显； 5、治疗中或疗后发生麻风降级反应，皮损增多，扩散。 麻风菌耐药的检测方法 小鼠足垫接种法（MFP） 该方法缺点包括耗时太长（一般需6-12月）、标本获取后至接种时间不可太长（一般小于72小时）、需要一定量的活菌方可生长（一般至少5×104/ml）等。 因此限制了其大范围的应用，但是MFP仍是最经典的麻风药敏检测方法，通常在新方法的研究中作为方法对照。 麻风菌耐药的检测方法 放射性呼吸测定 该方法的原理是活的麻风杆菌能氧化14C标记的棕榈酸释放14C标记的CO2，因此可检测出麻风菌的活力及在不同药物作用下活力的改变，从而在2周内检测出药敏结果，然而该方法需要菌量较多，且需要精密的仪器设备，亦限制了其应用。 麻风菌耐药的检测方法 分子生物学方法 由于发现了耐药与某些基因的突变有相关性，因此可用分子生物学检测基因突变方式来检测耐药。而分子生物学检测方法较其它方法更为简便省