椎间隙感染答题.pptVIP

椎间隙感染 infection of intervertebral space 概述 椎间隙感染是脊柱化脓性感染的一种类型，这种感染首先侵犯椎间盘，继而侵犯软骨终板及椎体。椎间隙感染主要是细菌感染，既化脓性椎间盘炎；但也有由无菌性炎症，自身免疫反应等所致。 　　　　影像学检查 病因 椎间隙感染的致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见。 传播途径 1.经污染手术的器械直接带入椎间隙 最常见的是椎间盘手术后感染，发生率在0.1%～0.5%之间。 经皮穿刺椎间盘抽吸术和经内镜椎间盘切除术器械消毒不严格等 2.经血液途径播散 原发病灶大都来自皮肤、黏膜或泌尿道，可能系通过Batson脊椎静脉丛的反流而致。以来自泌尿道的感染最为常见。 椎间盘感染的来源与椎体感染的来源相似。 临床表现 ◇因手术污染所致的椎间隙感染起病或急骤，或缓慢。 ◇由溶血性金黄色葡萄球菌所致的感染往往起病急骤，有寒战与高热，腰背痛加剧，并有明显的神经根刺激症状。 体征 则有腰部肌肉痉挛与压痛，活动障碍，原有的神经根刺激体征都加重，做直腿抬高试验时甚至足跟难以离开床面，而病员往往因疼痛剧烈而拒绝做任何检查。 临床表现 ◇由毒性较低的细菌，如白色葡萄球菌所致的感染则起病缓慢，全身症状与体征都比较轻些，病程 趋向于慢性。 ◇血源性椎间隙感染一般见于年轻成人，儿童则比较少见，腰椎的发病率较高。一般起病缓慢，有发热、食欲不振等症状，腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神经痛。 体征则有压痛、腰肌痉挛和活动障碍。经石膏、抗生素治疗后症状可缓解，而一旦活动过多或停止治疗，症状又加重。 并发症 最严重的并发症为截瘫。 Kemp报道了一组病例，截瘫发生率竟高达40%，其中1/2病例合并有糖尿病。 诊断 ○ 实验室检查：血常规可见白细胞计数增高，血沉增快。 ○ 放射性核素骨显像与MRI检查可以早期发现病变，在MRI片上可见病变椎间隙的两个相应的椎体有对称性炎性异常阴影。 诊断 X改变 X线表现要迟至发病1个月左右时才出现，可以分成四个阶段： ○第一阶段 椎间隙变窄，发生于起病头3个月以内。 ○第二阶段 从起病3个月后开始，表现为软骨下骨质进行性硬化，邻近椎体密度增加，侧位片上特别明显，这是由于骨膜下新骨形成所致。 ○第三阶段 邻近椎体骨板进行性不规则，椎体缘出现反应性硬化，说明炎症进展。 ○第四阶段 椎间隙呈气球样改变，伴椎体侵蚀，仍可见椎体密度变化。 诊断 椎间隙感染的诊断比较迟，特别是血源性椎间盘感染的诊断更迟，最短的亦要3个月，最长的于发病后18个月才得出诊断，比化脓性椎体骨髓炎几乎迟了3倍。 早期诊断（参考） ■ 腰椎间盘突出症术后原有的症状消失或明显缓解，再度出现剧烈的腰痛 ■ 患者呈被动体位，会因床的振动，翻身咳嗽诱发疼痛加剧，一般的止痛药无效 ■脊柱活动明显受限，切口无红肿，深压痛、叩击痛阳性 ■ 术后血沉升高，尤其2周后仍大于50mml/h有意义，C反应蛋白的变化更具有诊断价值 ■ MRI检查能较早发现感染椎间隙上下椎板边缘模糊、毛糙、椎间隙变窄等改变。 治疗 ★以非手术治疗为主 要求患者严格卧床，酌情考虑石膏，腰围固定。 选用足量抗生素并给以全身支持疗法。在全身与局部症状消退后还需口服抗生素4～6周（临床症状消失和ESR、CRP均正常后2周，疗程一般为8-12周）。 ★ 局部引流 对神经根刺激症状明显，难以忍受者，可行椎间盘穿刺抽吸，或留塑料管引流，同时可获得病原菌。 ★酌情施术 由于诊断往往迟延，特别是血源性椎间隙感染诊断不易，局部组织粘连明显，手术操作困难，并发症多，因此，手术适用于已出现截瘫的患者。手术方法有两种：椎板切除减压术和病灶清除术。 治疗 ★对椎节不稳定者可行融合术 部分慢性病例症状反复出现，对出现脊椎不稳定表现者，如一般情况良好，为减少并发症，可以做病灶清除术或脊柱融合术。 治疗 不过，有学者认为，经过保守治疗2-3周，症状未见缓解，血沉持续升高，甚至不规则发热和白细胞升高，应积极采取手术治疗。 早期适时实施手术，能有效的避免因椎管粘连而带来的操作不便，预防病灶扩展、蔓延。 预后 ▲经过治疗，约1/2的病例病变局限于椎间盘内 ▲另1/2病例的病变炎症扩展至邻近椎体。后期表现为出现骨桥，极为坚硬。除急性金黄色葡萄球菌感染外，一般很少有骨性融合。 预后 有几个因素不利于预后： 1.慢性病例 大多数诊断延迟，主要因X线表现出现较迟难以在疾病的早期得以识别之故。目前，放射性核素骨显像与MRI检查可以帮助及早诊断。 2.迁延型 本病有慢性迁延性倾向，并影响预后，但所幸儿童病例少见。 3.出现脊髓损害者 根据手术所见，引起截瘫的主要原因为炎性