20172018出国交换生申请表格-全球事务处-清华大学.docVIP

姓名 學號 院/系所 _______________學院 _______________系所 獎學金申請 (可複選) □國際交流獎學金 □菁英獎學金 □學生海外學習獎學金 □自費(欲申請獎學金，但未獲獎學金仍可自費者) □自費(不申請獎學金) 系所初審結果 □ 推薦，交換生資格推薦序________/ 獎學金資格推薦序__________ □ 不推薦 (請蓋系所章) 院複審結果 □ 通過，交換生資格推薦序________./獎學金資格推薦序_________ □ 不通過 (請蓋院章) 校審核結果 □ 通過，交換生資格推薦序_______/獎學金資格推薦序__________□ 不通過 校審核獎學金結果 □ 未申請獎學金 □ 通過，菁英留學獎學金(不分年級)，推薦序_______ □ 通過，國際交流獎學金(限大二生)，推薦序_______ □ 通過，學生海外學習獎學金，推薦序_______ □ 不通過 申請資料確認清單(申請者請依序排列並打勾): □出國交換生申請表(院系校審核表請置於第一頁，次放入線上列印之申請表於第二、三頁，最後放入2017/2018出國交換生申請表之個人基本資料表、在校申請資料、國外學習計畫、身分證、學生證等表格)。 □國立清華大學2017/2018年度出國交換生申請表 □國外00字以內)。 □身份證正反面 □國立清華大學學生證正反面。 □歷年成績單語言能力證明 □其他有利助審資料。 □導師或指導教授推薦信一封。(不限格式，文件檔為參考格式)。 *申請資料請確認是否完備，一律用A4格式紙張依序排列，並於左上角裝釘，最遲於截止日下午4點前繳交至所屬系所，不接受補件。申請三項獎學金者，請繳交三份紙本資料，依此類推。 一、個人基本資料 中文姓名 英文姓名 (護照之英文姓名) 請自行黏貼本人最近3個月內2吋正面半身脫帽照片乙張 身分證字號 性別 出生年月日 西元 年 月 日 手機 連絡電話(日) ( ) 連絡電話(夜) 學校E-mail 常用E-mail 聯絡地址 （郵遞區號： ） FB帳號 (Email格式) 監護人姓名 關係 監 護 人 電 話 健康狀況(有無特殊疾病或醫療需求) □無 □有，_______________________________________ 申請人聲明 我已經閱讀「國立清華大學出國交換生甄選辦法」，且如實填寫申請表格。如有造假、不實之情形，將撤銷申請資格，並不得再提出任何全球處承辦之出國研修計畫。另本人明瞭如有提供不正確及不完整之訊息，可能導致本人交換生資格被取消。交流期間，本人願意遵守當地法律及國立清華大學之校規，大學部須修習3門課程、研究所須修讀1門課程以上，交通費、生活費、住宿費、醫療保險費及其他相關個人費用均由本人自行負擔。 申請人簽名_______________ 獎學金申請聲明 (可複選) □我欲申請獎學金，且已閱讀「國立清華大學出國交換生獎學金甄選辦法」，並如實填寫申請表格。如有造假、不實之情形，將撤銷申請資格，並不得再提出任何全球處承辦之出國獎學金。交流期間，本人願意遵守當地法律及國立清華大學之規，大學部須修習3門專業課程及格、研究所須修讀1門專業課程以上及格。我欲申請獎學金為(請勾選) ( )菁英留學獎學金(不分年級) ( )國際交流獎學金(限大二生) ( )學生海外學習獎學金(限選填以下國家:印度、馬來西亞、泰國、越南、汶萊、印尼、祕魯、智利、立陶宛、拉脫維亞、波蘭。) □自費(我欲申請獎學金，但未獲獎學金仍可自費前往者，請勾選) □自費(不申請獎學金) 簽名_______________ 導師/指導教授推薦 本人□ 推薦 □ 不推薦 _______________(學生姓名)赴海外研修。 導師/指導教授(或代理人)簽名______________ 二、在校申請資料 學號 就讀年級 學士班_____年級 碩士班_____年級 博士班_____年級 就讀學系/所