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人体器官移植技术临床应用 申 请 书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 辽宁 省 卫 生 厅 印 制 二○○六年七月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范》及《辽宁省人体器官移植技术临床应用规划医院评审证书复印件；拟开展人体器官移植的执业医师和与拟开展的人体器官移植相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历；与拟开展的人体器官移植相的设备目录、性能、工作状况说明相应设施情况说明；操作及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）开展表1. 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ ）级（ ）等 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 编制床位 职工总人数 住院人次(人次/年) 2003年 2004年 2005年 住院手术人次(人次/年) 2003年 2004年 2005年 门急诊人次(人次/年) 2003年 2004年 2005年 申请项目 心脏器官移植肺脏器官移植肝脏器官移植肾脏器官移植 人体器官移植技术临床应用与伦理委员会 建立□ 未建立□ 完善的技术规范和管理制度 建立□ 未建立□ 表2. 器官移植项目名称 开展器官移植技术基本情况 已开展时间 年 开展移植手术例数 例 开设床位 张 随访制度 建立□ 未建立□ 随访例数（ ） 近五年开展相关手术情况 时间 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年上半年 本科室年住院 手术例数 移植手术例数 移植手术成功率 移植手术存活率 1年存活率 % 3年存活率 % 5年存活率 % 近五年是否发生与本专业器官移植有关的医疗事故 □是 □否 人员基本情况 具备本专业器官移植技术临床应用能力的本院在职医师人数 名 经过本专业器官移植知识和 技能培训的专业技术人员数 名 器官移植技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 何时何地开始从事器官移植 — 7 —