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急性心肌梗死行急诊PCI、IABP术患者护理 2014.12.15 目的： 1. 急性心肌梗死护理 2. 了解IABP（经皮主动脉球囊反搏术）护 理 患者基本资料 王某，男，59岁，2014年11月24日8:00入院。T36℃，P112次/分，R25次/分，BP75/40mmHg。 心前区疼痛5小时，EKG示心肌梗死，急做术前准备，于8:30在DSA引导下行冠状动脉造影，见左主干开口处梗死。予抽吸血栓后植入支架一枚，术中患者有恶心呕吐、血压较低，予多巴胺静脉应用。 经右股动脉穿刺植入主动脉球囊反搏导管，接球囊反搏器。 予抗凝、升压、吸氧、对症治疗 心电监护，有创动脉压监测。 相关知识 病因 心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动和紧张、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。 急性心肌梗死临床表现 急性心肌梗死临床表现 心力衰竭主要是急性左心室衰竭。可在发病最初的几天内发生 ，或在疼痛、休克好转出现。是因为心肌梗塞后心脏收缩力显著减弱或不协调所致。病人可突然出现呼吸困难，咳泡沫痰，紫绀等。严重时可发生急性肺水肿，也可继而出现全心衰竭。 心电图：典型的心肌梗死的特征性心电图改变是在起病数小时出现高尖T波；数小时后，ST呈弓背向上抬高，与T波形成单向曲线；1～2日内出现病理性Q波，70%～80%Q波永存；2周内ST段渐回到等电位，T波平坦或倒置，3周倒置最深，有时呈冠状T波，数月或数年渐恢复，也可永久存在。根据心电图改变的导联可判断梗死的部位。 实验室检查：心肌酶谱升高，CKMB、CTnⅠ为特征性标志物。 CTnⅠ急性心肌梗死后2-4h升高，持续12-14h。 心脏血管造影 PCI术 相关知识 IABP 球囊反搏示意图 球囊反搏工作原理 球囊在心脏舒张早期主动脉关闭后（主动脉压力曲线重搏切迹处）快速充气，增加峰值舒张压，即增加冠状动脉的灌注压（因为大部分冠状动脉血流的灌注主要发生在舒张期），并改善脑和周围血管的灌注。 球囊在心脏收缩期主动脉瓣开放前（主动脉舒张压压力曲线的最低点）快速放气，既减少左心室射血阻力，又减少心室做功和氧耗，因而提高了左室的工作能力，增加了每搏输出量和射血分数 球囊位置 IABP是将一特定的球囊导管经股动脉置于距离左锁骨下动脉远端1-2cm和肾动脉开口近端的降主动脉内，导管的另一端连接反搏器。 作用原理和生理效应 降低左室前后负荷，减轻心脏负担； 提高舒张压，增加冠状动脉灌注； 对全身的影响，减轻酸中毒，改善内环境； 对右心功能的影响：增加尿量。 适 应 证 心源性休克、顽固性不稳定性心绞痛、顽固性心功能衰竭、缺血相关的难治性室性心律失常； PCI术中术后的血流动力学支持； AMI后的心脏结构性并发症：室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者； 高风险病人术前辅助：术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术危险性大的复杂病例。如瓣膜手术病人术前心功能NYHA IV级，冠状动脉搭桥术前射血分数30%； 禁 忌 证 心脏畸形矫治不满意； 中度以上主动脉瓣关闭不全； 主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂或主动脉、髂动脉梗阻性疾病； 心脏停搏、心室纤颤； 终末期心脏病，又不宜施行心脏移植； 严重的出血倾向或出血性疾病（尤其脑出血）。 不可逆的脑损害； 恶性肿瘤发生远处转移。 反搏装置的管理 保证在心脏舒张期开始时球囊充盈，收缩前排空非常重要。通常有心电图触发和压力触发两种模式。临床上最常用的是心电图R波触发模式，此时球囊在心电图T波中段开始充盈，在QRS波群结束前排空。对有心动过速、起搏心电图及心电信号不良可干扰同步过程，此时可选用压力触发模式。 反搏装置的管理 球囊导管插入后接至安全室，选择触发方式。用心电图触发者，应选择R波高尖的导联（R波大于 0.5mV）。充气点选在主动脉瓣关闭切迹之后，放气点在下次收缩之前。充气量要逐渐加大。 根据压力波形调整球囊充盈和排空的时间，使之在心脏舒张期相当于动脉重搏波切迹处充盈，在心脏收缩期前排空。 反搏后反搏压波峰应高于收缩压，保持在100-110mmHg。反搏压低于收缩压时，应考虑球囊过小或充气不足。终末舒张压下降不应超过10mmHg，如过大可能是放气过早,应予纠正。 术后一般处理 抗凝治疗：插入导管前给予肝素 0.6～0.8mg/kg, 静脉注射，以后以低分子肝素维持，每隔30分钟导管内以肝素生理盐水冲管。 应用广谱抗生素防治感染。 补足血容量，维持水和电解质平衡，纠正酸中毒 纠正心律