母婴保健技术服务执业许可变更申请书.doc

母婴保健技术服务执业许可变更申请书 申请单位名称 XX妇幼保健所 (章) 登 记 号 （母婴保健技术服务执业许可登记号） 法 定 代 表 人 李XX (章) (主要负责人) 申请日期 2007 年 5 月 20 日 批准文号 妇字(2006)第 1 号 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 ＸＸＸ妇幼保健所 ＸＸＸ妇幼保健所 地 址 鼓楼区鼓东路23号 鼓楼区六一中路77号 法定代表人 (主要负责人) 李ＸＸ 李ＸＸ 母婴保健技术 服务项目 婚前医学检查 婚前医学检查 备注 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件目录 (一)《母婴保健技术服务执业许可变更申请书》； (二)《医疗机构执业许可证》副本和复印件； （三）《母婴保健技术服务执业许可证》的正、副本； （四）申请变更登记的理由及相关证明材料。 申请变更登记 理由 医院搬迁新址，场所变更 法定代表人 （主要负责人）签字： 李ＸＸ ２００７ 年 ５月