临床试验.ppt

西安交通大学 临床疗效和疾病预后研究 临床疗效评价和疾病预后研究都是对疾病进行干预，即为临床试验。 临床试验为流行病学实验的一种。 流行病学实验 定义：流行病学实验是将人群随机分为实验和对照两组，以研究者所控制的措施给予实验组的人群之后，随访并比较两组人群的结果，以判断措施效果。 目的： 评价治疗及预防措施效果 验证病因假设 第一节 临床疗效研究clinical trial 临床试验的分类 随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）：将对象随机分为试验组和对照组，分别接受试验措施和对照措施，随访并比较两组人群结果。以判断措施结果。 非随机对照试验（N-RCT)：是指对照组没有随机分配，或未设对照组的方法 目的 评价临床治疗、保健措施的效果； 临床干预措施实施后，预测疾病的结局。 临床试验的意义 影响结果的因素多、复杂；有效是相对的。 药理试验或动物试验后，得出的结论不能直接应用于人；小范围一般性的人体试验结果与人群大范围应用还有距离。 无严格的科学的评价，很难得出准确的结论。如贸然行事会造成严重的后果。 Example 1：在冠状动脉手术研究中，780名冠心病病人（有轻度或中度恒定心绞痛，或无心绞痛但三星期以前有明确的心肌梗塞病史）随机接受冠状动脉搭桥术或保守的药物疗法。经5年的随访，两组的总死亡率和冠心病死亡专率均无差别。提出：如此病人应进行保守的药物疗法，推迟手术时间，当症状严重危及生命时再手术。 Example 2：William Halsted（被看作美国外科手术之父）本世纪早期提出了治疗乳腺癌的手术方法——乳腺彻底切除（radical mastectomy）。这基于他的临床实践和印象（除了切除肿瘤、乳腺外，还切除周围淋巴结和肌肉可减少转移的机会）。随后几十年，该方法被看作治疗乳腺癌的标准方法。直到70年代，在医学界才有人考虑是否较少范围的切除可有一样的效果。80年代中期，有两个临床实验显示：彻底切除和较有限的切除转移率和5年死亡率非常接近。 随机对照实验的设计与分析 采用随机分组的方法，将符合要求的试验对象分配到试验组和对照组，在一致的条件或环境下同步地观察试验效应，比较分析结果。 实验对象的选择 依据目的确定目标人群——结论推及的范围 依据具体情况、疾病分布确定实际人群 为保证充足的、可供分析的结果应选“高危”人群。 如阿司匹林减少心血管疾病死亡研究中选40岁以上，近几年有“强烈”临床表现的病人。 实验人群的确定 是否愿意——说明情况（有益和可能存在的风险） 是否符合要求： 明确诊断标准。 划入与排除标准：应考虑①病人是否已发生了试验期望的终点；②是否符合研究的目的；③有无禁忌症。 选择依从者为试验对象。 选能完成试验者。因观察期可能较长，参加者应能完成试验。 按顺序纳入 受试者应能获得健康效益 应获得受试者的知情同意书 样本大小 样本量大小直接影响着观察到结果（终点）的数量，要保证观察到足够分析用的结果数量，就必需有较大的样本。但并不是样本越大越好：一方面是人力、物力的问题；另一方面是样本过大会造成各个环节工作的不细致，给试验质量控制带来困难。 估计样本大小的决定因素 事件（终点）在试验对象中的发生率（计数资料）； 试验组和对照组比较数值差异的大小； 检验的显著性水平α和检验效力（把握度）1-β； 单侧检验或双侧检验。 计数资料——两组率的比较 计量资料——两组均数的比较 分组方法 确定了试验人群后，要进行分组——处理组。试验组和对照组。试验组也可分若干个亚组（不同剂量组）。 分组应遵循随机原则，进行随机分组（random allocation）。保证每个试验对象有同等的机会。 Example：抗高血压药物降压效果的交叉试验 试验结果的分析和解释 分析的基本方法是相关指标的计算，以及组间相关率或均数的比较。 除效应指标的分析外，副反应的分析也是重要的内容。 在下结论前，也应考虑机会（chance）、偏倚（bias）和混杂（confounding）的解释。 应对全部试验对象进行分析 全部试验对象均应进行分析。不能随意去处不依从者或依从性差者。 失访和不依从的去除，都影响样本的代表性和随机分组的意义。 长时间的试验，完全依从的仅是一部分。 应对试验对象的依从性有一个客观的估计。组间依从性有无差别。 对失访原因进行分析，是否与研究结果直接相关。Example：1970年Fields所做的双侧颈动脉狭窄外科与内科治疗的随机试验 Fields在文章中说明167个病人在分到内科和外科时，因不能随访，故只分析了151人。但未分析的16个病人经调查，均系在刚入院时死亡或发生卒中而未进入分析。这16个病人中的15个分配到外科；而其中5个死亡，