医疗保险基本知识普及.doc

基本医疗保险知识简明手册 （ 普及版 ） （内部资料 仅供参考） 和平分中心医保科 2006/04/01 天津市社会保险基金管理中心和平分中心 （天津市卫津路与新兴路交口天赐园一楼大厅 原津联大厦旁） 咨询电话医险科天津市教育委员会人才交流服务中心：康老师（社保） 联系电话23018722 地址：天津市南开区宾水西道2号（枫林园三楼） 天津市教育委员会人才交流服务中心社会保险与公积金政策法规网址：/rsdl/shbx.asp 8、申报医疗费报销必须提供哪些材料？ 9、经办机构审核时退回申报材料有哪些？ 10、怎样识别处方上的“洋字码”？ 11、医疗保险票据的管理规定 12、医保处方的管理 第一部分 概 述 一、什么是医疗保险？ 医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金。参保人员患病就诊发生的医疗费用后由医疗保险机构给予一定的经济补偿。他具有风险共担和补偿损失两大功能，即将集中在个体身上的疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的社会成员。 二、历史的沿革： 2001年医疗保险改革之前，本市医疗保险制度一直延续着50年代初建立的公费医疗、劳保医疗制度。1951年政务院颁布《劳动保险条例》和 1952年政务院颁布《关于人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，标志着新中国公费医疗、劳保医疗制度的建立。公费医疗、劳保医疗制度的建立对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极作用，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工健康水平，极大地调动了职工生产的积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。 随着社会主义市场经济的建立，这种制度的弊端日益显露，其一：医患之间缺乏有效的制约机制和监督机制；怯其二：医疗消费水平增长过快用人单位和政府不堪重负；其三：新老企业之间、不同行业之间、职工的医疗保障水平不一样，苦乐不均，互济性较差。一些经济差的企业职工基本医疗得不到保障，引发乐一些社会矛盾。公费医疗和劳保医疗制度有名无实，医疗保险改革势在必行。 20世纪80年代以来，随着经济的发展和改革开放的深入，特别是我国经济体制由计划经济向市场经济逐步转型，传统的医疗保障制度的弊端日益显露出来。因此对公费和劳保医疗制度的彻底改革成为历史的必然。 1992年深圳市率先开展了职工医疗保险改革； 1994年5月按照“两江”试点精神，我市在塘沽区进行医疗保险改革试点。 1998年国务院下发了《关于职工医疗保险改革扩大试点的意见》（44号文件） 2000年5月《天津市城镇职工基本医疗保险暂行规定》出台，在天津市大港区先期运行；2001年10月31日市政府召开“天津市实施城镇职工基本医疗保险制度动员大会”，宣布本市城镇职工基本医疗保险制度于2001年11月1日开始实施。 动员大会标志着在我市实行40多年的公费和劳保医疗制度将退出历史舞台。标志着我市社会保障体系进入了一个新的历史阶段。 三、医疗保险体系的框架 1、我市城镇职工基本医疗保险 （1）城镇单位及职工参加的基本医疗保险（9+2%）； （2）城镇个人参加基本医疗保险（6.3%） （3）城镇困难企业职工基本医疗保险（6.3%） （4）城镇困难企业退休人员大病统筹医疗保险 2、补充医疗保险 （1）门急诊大额医疗费补助（1%）-- （大门） （2）公务员医疗保险补助 （3）大额医疗费救助保险（大救） （4）企业补充医疗保险 四、享受医疗保险待遇的基本条件 用人单位及其职工按照规定足额缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。依据：津政发[2001]80号文件第4章第25条。 五、基本医疗保险统筹基金支付的范围包括哪些？ 基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院医疗费用、“门诊特殊病” （以下简称“门特 ”）医疗费用和部分门（急）诊医疗费用，具体是： （1）、住院治疗的医疗费用（含社区家庭病床的医疗费用）； （2）急诊抢救留观并转入住院前7日内的医疗费用（含急症当天转住院或未住院因急症死亡的费用）； （3）肾透析、肾移植术后抗排异治疗和恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病 等有关规定的门诊医疗费用； （4）在生育保险实施前计划生育门诊手术的费用。 六、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些？ （1）在非定点医疗机构就医和在非定点零售药店购药的； （2）就医和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准、用药范围和支