李正威内瘘血管评估、使用和维护.ppt

穿刺针的斜面 DOQI指南：拉紧皮肤，斜面向上25度角缓慢进针，穿刺成功后，将其翻转180度，斜面向下再缓慢进针达到需要深度后将针翻转180度。 穿刺的方向 DOKI指南：动脉端离心方向穿刺，静脉端向心方向穿刺：能够提供最大血流量，使再循环量小于10%或不存在。 专家建议：不影响血流速的情况下，动脉穿刺针应指向近心端（向心方向） 已经成熟的内瘘可以离心方向穿刺也可以向心方向穿刺 -- 摘自王玉柱《血液净化通路》 穿刺的方向 有文献报道：：20例患者200次向心穿刺200次离心穿刺，再循环率和透析充分性比较没有统计学差异。 ---《向心方向穿刺动静脉内瘘的再循环率对比研究及其对透析充分性的影响》王雪梅《护理研究》 再循环测定方法：R=(S-A)/(S-V).100% 透析充分性(Kt/v)测定 如：费森尤斯透析机的在线尿素清除率测定功能 穿刺针的间距 传统的穿刺原则认为针距是影响再循环的重要因素，认为针据8cm能降低再循环。 临床中穿刺处的选择受限于某个区域，在有限的区域内反复穿刺，造成血管壁严重损伤，弹性降低。 近年来的研究发现 1、粗细适宜的有背孔的穿刺针能减少再循环 2、针距10cm没有再循环发生 3、内瘘血管超声显示血流600ml/min，间距4cm 时，没有再循环发生 新内瘘的穿刺方法 前几次成功穿刺尤为重要 先使用小号的穿刺针，3-5次后再使用大号穿刺针 动脉穿刺点距离吻合口要稍远≥5cm，避免较大的血流冲击力造成穿刺处的血肿 如果血流量足够，可以选择肘正中静脉或贵要静脉作为动脉，下肢或对侧上臂的静脉作为回路，待内瘘血管进一步成熟后再使用 穿刺点的移动 坚决不打“定点针”：使穿刺处血管形成瘢痕或动脉瘤，未穿刺处血管和组织塌陷，血管狭窄，影响血流 绳梯式的移动更科学 纽扣穿刺法存在缺陷 进针的长度 全部进入：易扎破血管，患者有金属异物感 进入2/3或1/2：能够保证足够的血流，易于固定，患者感觉舒适 进入针尖：不易于固定，当血流压力过大或移动上臂时易于滑出 怎 样 拔 针 在针尖拔出皮肤的同时按压血管 同时按压皮肤穿刺点和血管内穿刺点 并不是按压力量越大止血越好 也不是按压时间越长止血越好 穿刺针拔针技巧 速度: 拔针快、动作稳、压迫点准确，顺应性强 减少对血管壁的损伤作用 力度: 能听到杂音或触及震颤, 同时不出血为宜 时间: 以宽胶布压迫穿刺点15-30分钟, 可以用弹力 绷带，阻断肢体血流，减少血栓形成 拔针后向病人交代 经验: 30分钟取绷带 60分钟取纱布胶布 12小时取创可贴 24小时后活动、护理、洗澡 洗疗妥使用方法 △透析结束后24小时后使用 △使用前温水清洗血管肢体并擦干 △穿刺点及血管涂擦洗疗妥15分钟至吸收，1-2次/日 △血肿、淤血、硬结血管涂擦15分钟后，再次涂抹洗疗妥，并用保鲜薄膜包裹，外敷热水袋15-30分钟，2-3次/日 穿刺困难：血肿的处理 没有开始透析情况下，建议立即拔出穿刺针并压迫止血，立即冰袋冷敷 在透析治疗中建议暂时不拔针 另外寻找穿刺处穿刺继续透析 记 录 记录每一个患者的内瘘血管的分类及长期目标 记录每一个内瘘穿刺时遇到的困难 记录透析治疗中内瘘出现的每一个特殊情况及并发症的发生率 结 语 血管通路—内瘘，是血液透析患者的生命线 护士的穿刺技术水平通过理论和实践学习是可以提高的 聪明的人用脑袋讲话，智慧的人用心讲话 为了保持吻合部的稳定性和静脉血管动脉化，最少要保持2周以后首次使用 如果是较细的末梢血管，若早期穿刺，易发生皮下出血，就会缩短内瘘的寿命 主张用对侧的手对造瘘侧的肘部进行间隔数秒的、反复多次的压迫驱血按摩 人工血管需达到2周以上，原因： 1.进行EPTFE移植时，从纤维内腔漏出的血清会引起局部血肿或水肿 2.从覆盖于移植物外侧的皮下软组织进行组织固定的意义出发，最少需要几周时间 * * Here is how it works. 上海长征医院叶朝阳的经验。 * 物理监测 物理监测是最主要、最简单的动静脉内瘘监测技术 实际工作中往往忽视了物理监测的重要性 术后密切观察手或肢体的供血情况 触诊有连续性震颤、搏动较柔软、易压迫 听诊血管杂音的音调较低 术后最常见问题： 血流量不足 血管扩张不良（成熟失败） 血流量监测 已广泛用于判断内瘘狭窄或血栓形成 最常用方法是超声稀释法 直接测定法 重复性好 另一常用方法为多普勒超声测定法 监测的目的：控制动静脉内瘘并发症 狭窄 血栓形成 感染 静脉压高 假性动脉瘤 动脉瘤 窃血综合征 肢体远端缺血 充血性心力衰竭 QB,Vp，etc. 治疗收集 相关检查 处理 血管通路监测流程 治疗记录 Flow 监测：指周期性检查