2013-07护理教学查题库.ppt

出血性脑梗死患者并发失语的护理教学查房 16区 刘慧 查房目的 通过此次查房使我们对出血性脑梗死后失语症的发病机理、分类、临床表现及康复护理有更深入的了解，从而提高专科护理水平。 病例介绍 患者，女，87岁，因“双侧肢体乏力伴意识欠清2月余”由门诊拟中风—中脏腑，出血性脑梗死”于6月27日收治入院。入院时：嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，言语不能，能完成睁眼等简单指令，肌力肌张力不能配合检查，吞咽障碍，洼田饮水试验5级，给予鼻饲管置管、留置尿管， Braden评分12分.头颅MRI示：左侧额颞顶枕叶出血性脑梗死。 病例介绍 患者于4月21日在无明显诱因下突发言语不清，在外院查头颅MRI提示左侧颞枕叶出血性脑梗死，治疗好转后出院。 既往有高血压病史、冠心病史10年，糖尿病史1年。 证属痰湿蒙窍，治疗予醒脑开窍、营养神经、抗感染及通脑活络针刺等治疗。 护理体检 意识内容：嗜睡 计算力，记忆力，理解力，定向力等无法检查 言语障碍，失语评定量表：无法评定 双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏 吞咽发呛，双侧咽反射正常 四肢肌力肌张力检查不配合 双侧腱反射对称（++），双侧指鼻试验不配合 双侧霍夫曼征（-）右侧巴彬斯基征及戈登征（+） 实验室及器械检查 尿液分析:白细胞酯酶+++，白细胞计数48个∕Ul↑ 生化全套：葡萄糖8.06mmol∕L↑，白蛋白32.6g∕L↓ 糖化血红蛋白7.0℅↑ 肺部CT:慢性支气管炎伴两肺炎症 出血性脑梗死的病因 指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血。 病因：①心源性脑栓塞：多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死栓塞血管易于再通受损血管壁脆弱易破当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。②大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血。 发病机理 缺血后血管壁的损伤，软化、坏死的脑组织水肿程度的增减血流动力学的改变，病灶区血流的再通再灌注压增高或梗死边缘侧支循环开放，继发性纤溶及凝血障碍等，最关键的机制是血流的再灌注。 指大脑言语功能区、补充区及其联系纤维的损伤，造成了口语和/或书面语的理解、表达过程的信号处理障碍. 分 类 主要标志为语法缺失,其特征性缺陷是不能按照语法规则将词字组成句子，突出表现为误用或不用语法词素。 Wernicke失语 传导性失语 与患者的口语表达和听理解相比，复述障碍更为严重是这一类失语症患者的特征。 完全性失语 是一种严重的获得性的全部语言传导功能 损害，患者几乎完全丧失语言理解和表达力．它汇总了Broca和Wernicke失语全部表现。 命名性失语 汉语失语成套测验（ABC）表,分9部分： ①谈话 ②理解 ③复述 ④命名 ⑤阅读 护理诊断 1P意识障碍---与大脑功能受损有关 2P躯体移动障碍---与脑卒中后肢体偏瘫有关 3P语言交流障碍---与失语有关 4P吞咽障碍---与有左侧额颞顶枕叶出血性脑梗死有关 5P营养失调---与留置胃管、低于机体需要量有关 6P自理缺陷综合症---与脑卒中后肢体偏瘫有关 7P清理呼吸道无效---与肺部感染有关 8P排尿型态的改变---与导尿有关 9P潜在并发症皮肤完整性受损---与长期卧床有关 护理措施 1P意识障碍 ---与大脑功能受损有关 1I:1.观察意识、瞳孔及生命体征变化。 2.使用脱水剂时应准确、及时、快速滴 入，观察有无脱水和电解质紊乱。 3.保持呼吸道通畅，吸氧，3升每分。 4.评估脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血 压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大等。 护理措施 2P躯体移动障碍——与肢体偏瘫有关 2I:1.观察肢体活动程度，肌力有无改变，患肢予功能位摆放。 2.卧气垫床，每2小时协其翻身、叩背，翻身和更换床单衣物时避免拖、拉、拽等动作。 3.患肢避免穿刺等侵入性操作。 4.评估患者皮肤情况，修剪指甲，以防损伤皮肤，预防拔管，必要时予约束带，定时松解，观察局部血运情况。 5.床边上护栏，防止坠床。 3P语言交流障碍——与失语有关 3I:1.评估并记录患者满意的交流方式，如书写，各种手势等。 2.与患者沟通时声音要清晰，态度和蔼，语速放慢。 3. 肌群运动训练：指导病人练习舌及口腔肌肉的协调运动，如缩唇、伸舌、鼓腮、吹气等。 4.复述训练：复述单词和词汇，通过录音机训练磁带反复进行语言刺激,由少到多、先