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第八讲 糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)： 是糖尿病高度特异性的微血管并发症，即视网膜微血管病变 是20-74岁成人新发失明中最常见的病因 主要表现：眼底出血，渗出和视网膜脱离等严重视力损害，其不同阶段均可发生黄斑水肿 中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469 本讲内容 糖尿病视网膜病变的危险因素及特点 糖尿病视网膜病变的筛查、诊断及治疗 正常眼底表现 正常眼底特点： 视神经乳头边界清楚，呈橙红色 生理凹陷无扩大及隆起 血管行径清楚，视网膜动静脉比约2:3 黄斑中心凹反光可见 视网膜平伏，未见出血、渗出 糖尿病视网膜病变特点 NFH：神经纤维出血 AN：动脉变窄 VB：静脉串珠样改变 CWS：棉絮状斑 PRH：视网膜前出血 HE：硬性渗出 Macular edema：黄斑水肿 David A.N Engl J Med 2012;366:1227-39 糖尿病视网膜病变的危险因素 中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469 同时，2型糖尿病也是其他眼部疾病(白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性神经病变等)早发的高危因素 2型糖尿病视网膜病变进展的相关因素 DR无进展(n=251) DR进展(n=108) DM病程(年) 6.46±5.77 8.41±5.72* 基线HbA1C(%) 8.41±2.32 9.13±2.71** GFR(ml/min·1.73m2) 103.23±32.18 114.81±39.15* 随机血糖(mmol/L) 7.94±2.63 8.71±2.78** 餐后2h血糖(mmol/L) 13.14±4.72 15.12±11.2** 糖尿病视网膜病变(%) 9.96(n=25) 31.48(n=34)* 平均HbA1C(%) 7.39±1.35 8.32±1.69* DR,糖尿病视网膜病变； NDR,无糖尿病视网膜病变； NPDR,非增殖期视网膜病变； PDR,增殖期视网膜病变 DR进展定义为NDR进展到NPDR或PDR，NPDR进展到PDR; DR无进展定义NDR或5年内DR严重程度没有变化 * p<0.01，** p<0.05 上海2006-2012年的回顾性研究分析，359例2型糖尿病患者在5年内进行2次眼底检查：2型糖尿病病程长、血糖控制不佳和已有DR等因素影响DR的进展 Jia W. J Diabetes Complications. 2014 Jul [Epub ahead of print] 糖尿视网膜病变发病的可能机制 高血糖导致了视网膜毛细血管形态结构、生理功能的异常变化以及体内激素水平的异常变化，结果引起视网膜毛细血管壁细胞功能受损及内皮细胞功能异常。 新生 血管 活性氧 柱状细胞 脉络膜毛细血管 色素上皮 müler细胞 双极细胞 圆锥细胞 神经节 Robert N, N Engl J Med 2004;350:48-58. 青光眼 新生血管 牵拉性 视网膜脱离 出血 周细胞丧失 内皮细胞增生 基底膜增厚 管腔狭窄 闭塞 视网膜 缺血缺氧 糖尿病视网膜病变的病理生理特点 潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P936 本讲内容 糖尿病视网膜病变的危险因素及特点 糖尿病视网膜病变的筛查、诊断及治疗 糖尿病视网膜病变的临床国际分级标准(2002年) 病变严重程度 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变 无异常 非增殖期(NPDR) 轻度 仅有微动脉瘤 中度 微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现 重度 出现下列任何一个改变，但无PDR变现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 增殖期(PDR) 出现以下一种或多种改变： 新生血管形成，玻璃体积血或视网膜前出血 中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469 非增殖期糖尿病视网膜病变的眼底表现 轻度 中度 重度 重度 增殖期糖尿病视网膜病变的眼底表现 PDR:增殖期糖尿病视网膜病变 PDR4 PDR5 PDR6 糖尿病黄斑水肿分级(2002年) 病变严重程度 眼底检查所见 无明显糖尿病黄斑水肿 后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 有明显糖尿病黄斑水肿 后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出 轻度 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心 中度 视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心 重度 视网膜增厚