科技部补助产学合作研究计画申请书.doc

科技部補助產學合作研究計畫 計 畫 主 持 人 聲 明 書 【此頁直接於線上勾選產生】 科技部補助產學合作研究計畫 計畫主持人及共同人主持人利益迴避聲明書 【此頁直接於線上勾選產生】 立聲明書人（系統勾選後自動帶出）已詳閱並瞭解「科技部補助產學合作研究計畫作業要點」（下稱作業要點）相關迴避規定。立聲明書人同意於申請科技部產學合作研究計畫補助案件時，遵守作業要點相關迴避規定。 特此聲明 中 華 民 國 年 月 日 科技部補助產學合作研究計畫申請書 一、基本資料： 申請條碼： 計畫類別（ (先導型 (開發型 先期技轉金 (有(無 (技術及知識應用型（簡稱應用） (個別型計畫 (整合型計畫 計畫歸屬 (自然司 (工程司 (生科司 (人文社會司 (科教國合司 申請機構/系所（單位） 本研究計畫主持人姓名 職　稱 身分證號碼 本研究計畫名稱 中文 英文 整合型總計畫名稱 整合型總計畫主持人 身分證號碼 全程執行期限 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日 研究學門（） 名　稱（） (基礎研究 (導向性基礎研究 (應用研究 (技術發展 本年度申請主持科技部各類產學合作計畫（） 件。（） （） 。 本產學合作計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件） (人體實驗/人體檢體 (人類胚胎/人類胚胎幹細胞 (基因重組實驗實驗(動物實驗 計畫聯絡人 姓名： 電話：（公） （/手機） 傳真號碼 E-MAIL 表C001 共 頁 第 頁 科技部補助產學合作研究計畫 合作企業參與合作計畫意願書 【此頁直接於線上勾選產生，合作企業用印後再上傳。】 表C031A 共 頁 第 頁產學合作研究計畫合作企業參與合作計畫申請書 一、合作企業基本資料 金額單位：新台幣元 計畫名稱 中文 英文 （總）計畫主持人姓名 職稱 申請機關 企 業 基 本 資 料 名 稱 統一編號 負責人姓名 地 址 （ ） 本案聯絡人姓名 職 稱 電 話 （　） 傳 真 （ ） E-mail 核准設立登記/最後核准變更日期： 年 月 日 員工人數： 人 研究人力： 人 登記資本額： 元，實收資本額： 元 年營業額： 元 年研發經費： 元 股票上市狀況（如無者，免填）： □上市 □上櫃 □公開發行 □未公開發行 所屬產業別： 本部科學工業園區廠商：□竹科 □中科 □南科園區 □非本部科學工業園區廠商 共同參與本計畫研究人數 第1年　　　名 ， 第2年　　　名 ， 第3年　　　名 本公司5年內是否曾參與政府相關研發計畫：□是（請填表C032） □否 合作企業須檢附證件資料如次（請參閱表C039A）： □ 1、各合作企業資料及公司登記、商業登記或其他經我國法律登記之證明文件。 □ 2、營業稅或營利事業所得稅最近一期繳稅證明（公司未繳稅者，請附最近一年『營利事業所得稅結算申報書』或新創公司可繳最近一期『營業稅申報書』） （合作企業如有合理之事由，第2、3項證件得免提供） □ 3、合作企業如欲申請以派員參與計畫作為出資比，經計畫主持人依規定循申請機構行政程序簽報核准後，依計畫申請書表C039A之(四)1及(四)(1)說明辦理，檢齊該人選勞、健保、學經歷及專長、參與計畫預期投入工作時間、參與計畫實驗、工作內容及參與計畫執行之相關