综述-浦东新区妇幼保健院.doc

（综述） 输卵管妊娠的介入治疗 Intervention treatment for tobal pregnancy 李 强 综述 潘芝梅 审校 (1 上海市浦东新区妇幼保健院放射科，201206； 2 浙江大学医学院附属妇产科医院放射科 ) 输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症之一，约占异位妊娠总数95%以上，近年来其发生率有上升趋势[1]。由于先进诊断技术的普及，处理方法从典型的输卵管切除术，演进为输卵管保守手术法，以后发展到药物保守疗法。药物治疗由全身用药发展到局部用药, 近年来在输卵管阻塞再通术的基础上开展了输卵管妊娠的非血管介入治疗，本文复习有关文献资料并在其治疗方法、疗效、并发症及适应症等方面作一综合介绍。 输卵管妊娠介入治疗的原理及优越性 根据输卵管妊娠治疗的原则，强调胚囊壁的穿破和胚囊内注药。介入治疗具备了这两种特点。输卵管妊娠的介入治疗是在输卵管阻塞再通术的基础上开展的。此法优点是用球茎端导管引导微细导丝导管经宫颈插入患侧输卵管，导丝能直接穿刺孕囊壁，起到了类似多胎妊娠直接穿刺减胎术的作用[2] ，注入药液（常用氨甲喋呤，MTX），由于液压的机械作用，药液能有效地渗入输卵管壁和滋养层之间，促进滋养层的剥离，细胞坏死和胚胎死亡。MTX与滋养层细胞直接接触，最大限度地发挥起杀死胚胎的作用。并且在透视下，可观察到药物的流向，与其他药物保守治疗相比，①MTX全身化疗 ，用药剂量大，毒副作用相对亦大,特别是消化道症状[3]。②腹腔镜 ，B超下 直接穿刺，需要一定的条件与设备，并有一定的损伤（需经皮肤或粘膜穿刺至腹腔）[4]。③宫腔镜下插管 、盲插 ，将塑料导管插入塑料管开口处，或输卵管妊娠包块的周围，不能进行穿刺[5-6]。而本法最优点在于穿刺，液压及药物作用的联合治疗。简便、快捷、安全，成功率高。 MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可抑制双氢叶酸还原酶，因而是抑制快速增长的细胞（如滋养细胞）的理想药物。Fanaka T[7] 1992首次报道选用药物MTX治疗输卵管妊娠获得成功，现已得到肯定并有很大发展。给药的方法有口服、肌注、静注、腹腔及超声下的局部注射等。副作用的发生率达20%-30% [8]。往往需要同时用甲酰四氢叶酸解毒。而介入治疗一次性用药，MTX的用量少，在25-50mg.无明显毒副作用，不需要甲酰四氢叶酸解毒。 作者简介： 李 强 （1961---）男， 上海市闵行区人， 副主任医师。研究方向：妇科介入治疗 简历： 原在浙江省杭州市萧山区妇幼保健院放射科工作，荣获浙江省和杭州市科技成果奖三项，国家专利一项。 电话： 办公室8013 E-mail: liqiang1110@ 输卵管妊娠介入治疗的方法 在X线透视下，常规消毒后，行常规子宫输卵管造影术（hysterosal pingraphy , HSG）。可见患侧输卵管内膜和一侧壶腹部的充盈缺损或阻塞，结合B超即可确定输卵管妊娠的孕囊部位。再依输卵管妊娠介入治疗的原理，即采用一根微细导管导丝插入患侧输卵管内的胚胎内进行穿刺，经导管缓慢注入含MTX的水溶性碘造影剂。在透视监视下，见造影剂进入输卵管内，有时见部分造影剂经输卵管进入腹腔。根据造影剂的流向可以鉴别输卵管的完整性，可早期发现输卵管破裂。根据辅助外导管类型的不同可分为四种方法。 2.1单纯导管导向法：输卵管阻塞的介入治疗首先由Platia MP[9]报道，其方法是在血管扩张管的辅助下,采用一根3F聚乙烯制成的导管，前端做成钩形，将其头部轻轻地推进到输卵管开口处，再轻柔缓慢地向前推进，通过导管试验性注射造影剂以证实导管头部位于输卵管阻塞部，再将一根直径为0.018in的直导丝送入输卵管。其优点是导管价格成本低，但插管有一定的盲目性，导管到位率低，易损伤子宫内膜。 2.2 真空吸杯导管导向法：真空吸杯导管导向法是输卵管介入治疗的经典方法, 由Rosch首先报道[10]。真空吸杯导管由真空泵、可动式宫颈吸杯（包括宫颈帽、中心操纵杆及锥形头）及FTC-900导管组成。宫颈吸杯有三种型号，杯口直径分别为25、30、35mm。FTC-900导管由三根分别为9F、5.5F和3F组成的同轴导管及直径为0.035in、0.015in导丝二根，0.015in导丝前端有一长80mm的超软白金端。操作方法，根据宫颈大小选择相应型号的宫颈吸杯，将其套在宫颈上，然后用真空泵使宫颈吸杯内形成负压，宫颈吸杯能与宫颈紧密结合，可将前倾或后倾的子宫拉直，有利于子宫角部的插管。先将9F导管经宫颈吸杯导管插入宫腔，其前端仃留在宫腔的下部，再将5.5F导管和0.035in导丝经9F导管插入至子宫角部。然后退出0.035in导丝，再将3F导管与0.015