水上交通事故调查报告表.doc

本 船 概 况 船名 国籍 船籍港 船舶所有人/ 经营人 地址 电话 船舶代理人/租船人 地址 电话 出发港 目的港 载货种类/数量 总长 型宽 型深 船质 总吨 净吨 载重吨/箱位 船龄 船舶种类 满载吃水 前： 后： 发生事故时吃水 前： 后： 抵港吃水 前： 后： 最小冲程 最小旋回半径 最大航速 主机类型 功 率 货舱数 雷达 型号 最大射距 最小射距 方位误差 距离误差 GPS型号 电罗经型号/误差 / 磁罗经型号/ 误差 / 值班船员 姓名 适任证书号码 类别 等级 职务 值班驾驶员 值班轮机员 船舶航行及避让情况（碰撞事故） 对方船 船名 船籍港 国籍 船舶种类 船质 船舶所有人 出发港 目的港 初见情况 时 间 距 离 他船方位 他船航向 他船航速 本船航速 本船船位 本船航向 船长位置 观测方法 两船联系方法 本船号灯号型 他船号灯号型 雷达观测 观测人 发现对方时间 距离 标尺 距离 发现对方方位 两船会遇状态 避让行动 本船 他船 开始避让时间/距离 / / 初始避让行动 何时施放何种声号 后续避让行动 本船 他船 时间 行动 时间 行动 何时改何向改何速 其它避让措施及时间 有无高频电话 有无车钟自动记录 有无航向自动记录 有无VDR 碰撞时间 碰撞地点 两船碰撞部位 本船 他船 碰撞时本船的真航向 两船碰撞夹角 碰撞后采取的行动 本船 他船 救助措施及行动 发生事故的详细经过 事故示意图 风 向 风 力 浪向/浪高 / 流 向 流 速 潮 汐 能见度 天气情况 气 温 要求:标明船名、时间、船位、航迹或队形 损失情况 本 船 损 失 情 况 人员 死亡： 失踪： 受伤： 船舶 货物 其它 损失 本船损坏部位示意图： 他 船 损 坏 情 况 “水上交通事故报告书”的填写说明： 1．本报告书中“本船概况”部分按照当事船舶所持有的《船舶国籍证书》里的有关数据填写，国籍证书中没涉及的项目按照船舶的其他资料填写； 2．当船舶发生的事故种类为碰撞事故时，才填写本报告书“船舶航行及避让情况（碰撞事故）”部分； 3．“事故示意图”部分中的有关天气情况填写事发当时船舶实际测量数据； 4．本报告书中的所有项目都必须填写，但由于当事船舶资料中没有涉及或情况不详而不能填写的，在该项目中划一斜道“/”； 5．发生事故而当事船舶的船员无法填写时，本报告书由船舶所有人或经营人填写。 水上交通事故调查询问笔录 案由： 时间： 地点： 被询问人: 国籍： 性别： 年龄： 工作单位/船名/职务: 地址: 电话： 邮编: 询问人: 记录人: 问=Q 答=A 笔录与本人口述无误。 询问人签字： 被询问人签字： 水上交通事故调查询问笔录 笔录与本人口述无误。 询问人签字： 被询问人签字： 水上交通事故现场勘查记录 案由 事故发生时间 事故发生地点 被勘查船舶/ 设施名称 所有人 勘查 地点 勘查时间 年 月 日 时 至 年 月 日 时 船舶、设施、码头等受损部位简图及说明 其它损坏情况 勘查人 签 名 姓 名 工 作 单 位 被勘查方 负责人签名 水上重大交通事故结案表 船名 所有人/经营人 国籍/船籍港 / 出发港 目的港 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 总吨 载货(客) 吨(人) 船员人数 事