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安徽省重点实验室 建 设 申 请 书 实验室名称： 研究领域： 依托单位： 主管部门： 通讯地址： 联系人： 联系电话： 传 真： E-mail 填报日期： 安徽省科学技术厅 二○一六年制  填 表 说 明 1、本申请书以“四号”字体填写，一式六份。 2、“依托单位”指实验室建设和运行的具体管理和责任单位。 3、“主管部门”按依托单位性质分高校院所和企业两类，高校院所类指依托单位；企业类指所在地方科技管理部门。 4、申请单位应如实填写有关内容，语言简炼，重点突出，请勿过于繁琐冗长。 5、附件请提供相应支撑材料，无附件材料的申请书不予受理。 实验室及依托单位基本情况 拟建实验室名称 　 研究领域或所在学科 　 主要研究方向 1、2、3、4、5、 实验室主任 姓名 　 出生日期 　 职称 　 职务 　 专业专长 　 最后学位 　 近三年来 承担课题 其中 国家级项目 省部级项目 横向课题 年度实到经费（万元） 年度 项目（项) 经费（万） 项目（项) 经费（万） 项目（项) 经费（万） 年 　 　 　 　 　 　 　 年 　 　 　 　 　 　 　 年 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 　 近三年研究成果 获奖（项） 国家科技奖 省级科技奖 其他类型科技奖 一等 二等 一等 二等 三等 一等 二等 三等 　 　 　 　 　 　 　 　 论文（篇） SCI EI 核心 发明专利 申报 　 专著 　 　 　 　 授权 　 技术转让（项） 　 技术转让收益（万元） 　 　 研究队伍 总数 国家级人才 省级人才 高级职称 其中博士 其中硕士 35岁以下 35-50岁 50岁以上 　 　 　 　 　 　 　 　 科研基地 资产总值（万元） 实验室面积（平方米） 仪器设备总值（万元） 大型设备台数 近三年经费投入（万元） 　 　 　 　 　 依托单位性质 高校院所 单位性质 A.高等院校B.科研单位C.医院D.其他 属地 A.中央驻皖 B.省属 企业填写 经济类型 内资比（%) 总员工数（人） 是否高新技术企业 是否上市 　 　 　 　 　 近三年研发投入（万）及占年销售收比例（%） 2013年 　 2014年 　 2015年 　 二、建设实验室的目的、意义 三、实验室所在学科（领域）国内外发展最新进展、发展趋势、应用前景 四、实验室研究方向、主要研究内容 五、实验室现有基础及条件 （1、依托单位情况;2、承担国家和省重点科研任务的能力;3、取得的相关研究成果、业绩、贡献;4、已有的实验室研究条件，包括场地、仪器、依托单位投入等;5、研究团队及人才培养情况;6、服务相关领域产业发展情况。） 六、运行管理情况（制度建设和规范管理方面） 七、建设计划、预期目标及投资概算 八、审查意见 依托单位意见 主管部门意见 盖章 年 月 日 附件1. 实验室人员（流动/固定）名单及学术委员会名单 附件2. 实验室现有主要仪器设备清单及购置（研制）计划清单 附件3. 实验室近三年来重要科研项目清单 附件4. 实验室重要奖励、专著、论文、专利等清单 附件5. 成果、专著、论文、专利等证明材料 附件6. 实验室基地情况及运行管理相关证明材料 附