弘光科技大学学生校外教学参观申请单.docVIP

弘光科技大學　學生校外教學/參觀申請單 班別：□日 □五　專 □四 技 □二 技 □進 □研究所 □在職專班 系(科)　　　年級　　　班 學期： 申請日期：　 　年　 　月　 　日 目　　的： 行程與內容：(請條列式簡述) (目的、內容請任課教師填寫) 課程名稱：　　　　　　　　　　　　 　　　 性　　質：□校外教學 □校外參觀 申請教師： 帶隊教師： 學生代表：　　　　　　　　　　　　　　連絡電話： □無須調課，免附授課調課單。 □須調課，請附授課調課單。 教學/參觀日期： 　年　　月　　日 (星期 )、 　　時　　分 至　 　時　　分 車輛使用：□本校校車（會總務處）　　　□自行租車前往　　□自行搭車前往 保險證明：□有　 □無　（無保險，無法核准） 導 師系 所 主 任 院 長 總 務 處 學 務 處 （校安管制組） 教 務 處 導師 審核是否有衝堂 系所主任 審核是否保險 審核是否有 必要性與安全性 事務組 總務長 生活輔導組 系科教官 教學組 教務長 ※務必在活動日前1天完成此作業申請。 說明及注意事項： 導師請協助審核該班級校外教學/參觀時段是否有與其它課程衝堂。 系所主任請協助審核、須完成投保並附上保險証明（保額至少200萬）。 若未使用本校車，則無須會辦事務組及總務處。 總務處（駕駛）協助實施由學校發車之交通工具出發前檢查及學生逃生演練指導。 本校教學（參觀）與活動申請標準作業程序與相關規定請參考申請標準作業程序說明。 弘光科技大學學生校外教學（參觀）與活動申請標準作業程序 或申請人權責單位 申請教師 行政單位相關教育 申請教師 值勤室校安中心申請教師 值勤室校安中心隨車領隊 值勤室校安中心隨車領隊 值勤室校安中心申請教師 附記： 送件時隨附所有參訪人員緊急連絡人名冊二份(一份隨申請表上陳存查、一份由校安中心值勤室抽存)。 出發前應將學生平安保險及租車合約相關資料（影本）送交校安中心值勤室（軍訓室）存參。 出發地點為學校時，應於出發前完成行車安全檢查及逃生演練紀錄繳交（校安中心值勤室）後始得出發。其他出發地點請於活動結束後一週內將行車安全檢查及逃生演練紀錄送校安中心值勤室存查。 自行搭車前往者免交租車合約影本及行車安全檢查及逃生演練紀錄。 上述資料應繳而未繳交者除會知相關系科所等教育行政單位，列入教師考評參考外，下次申請校外教學參訪時得不予同意。 領取本申請表時應視需要一併領取「租（使）用交通工具出發前檢查及逃生演練紀錄表」。 申請單奉核後，請承辦單位將影本一份送校安中心值勤室存參。 FM-10420-B21 表單修訂日期：105.01.20 保存期限：2年 無須請學校調派校車，免會事務組及總務處。 審核是否符合校安管制 審核是否符合校外教學參觀辦法 教師規劃校外活動方式 協調參訪單位（或接洽旅行社） 決定參訪（活動）時程及班級人數與交通方式 繕造所有參訪（活動）人員緊急聯絡人名冊 填寫校外教學（參觀）與活動申請單 校外活動申請單送審(隨附緊急聯絡人名冊及相關文件) 取消參訪 未通過 可洽詢課指組提供平安保險相關資訊；協請總務處提供車輛租用及合約簽訂服務 辦理平安保險及車輛租用等事宜 通過 校外教學與參訪活動期間發生意外事件請確依本校「校園安全暨災害管理實施計畫」危機處理專章妥處並通報本校校安中心值勤室協處 將學生平安保險及交通工具租用合約影本送交校安中心值勤室核備 出發前實施行車安全檢查及逃生演練並完成相關紀錄 請隨車領隊(教師、家長或行政人員)依檢查紀錄表逐項檢視如契約所列行車執照、駕駛執照及安全設備等，檢查合格並實施逃生演練後始可出發 於活動結束後一週內將行車安全檢查及逃生演練紀錄送校安中心存查 未繳交相關資料，造成後續協處困擾而致延誤時機者由申請系所及教師承擔相關行政責任 校外教學與參訪活動 結束