瓶装燃气供应站燃气经营许可证申请表（表格范本）.docVIP

瓶燃气供应站 企业名称（章）： 填表日期： 年 月 日  瓶装燃气供应站登记表 供应站名称 XXX供应站 供应站地址 XXX镇（街）XX路XX号 主要负责人 XX 安全负责人 XXX 联系电话 XXX 传 真 XXXX 营业执照 注册号 XXXX 消防验收文号 XXX 供应站等级 Ⅰ或Ⅱ或Ⅲ级 占地面积 XXX 平方米 场所产权人 XX 租赁合同 备案号 XXX号 人员配备情况 姓名 年龄 岗位 岗位技能证 书及编号 发证机关 XXX X 安全员 XX XXX局 八、企业申报材料目录 序号 材料名称 页数 备注 企 业 法 定 代表人声明 本人 XXX （法定代表人） XXXXXXX （身份证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：XXX （签名） (盖章) X年 X 月 X日 所在镇（街）主管部门意见 （盖章） 年 月 日 所在镇（街）主管部门意见 （盖章） 年 月 日 所在镇（街）主管部门意见 （盖章） 年 月 日 所在镇（街）主管部门意见 （盖章） 年 月 日