北京协和医院肾内科肾活检常规.docVIP

北京协和医院肾内科肾活检常规 （红颜色者需要商榷） 肾活检在肾病中的诊断价值无需强调。而该项检查的成功绝非仅是穿刺过程的十几分钟。在确保患者安全的前提下，它涉及每一步严格的准备工作直到合格标本的采集和制备，应该是多位医生、护士、实验室工作人员、外勤默契配合的结晶和专业技能的体现。制定该常规，旨在规范医疗行为，提高我院经皮肾活检的诊断水平。 对各种肾脏疾病及移植肾的活组织检查,有助于明确肾脏病的组织类型、免疫病理及超微结构,对于临床诊断、修改治疗方案和估计预后有着不可替代的作用。肾活检的方法分为开放性肾活检和经皮肾穿刺活检，后者术前准备简单，操作方便，是最常用的方法。经皮肾穿刺活检穿刺点定位的方法有：按照体表定位，静脉肾盂造影荧光屏直视下定位，CT定位和B超定位。目前国内大部分医院包括我院采用的均是B超引导下肾穿刺活检术。该方法不仅可用于术前的肾下极定位,作皮肤标记、确定穿刺方向和深度,而且利用超声导向,使整个进针穿刺过程完全置于超声屏幕监视之下,准确性高,成本低,简便易行,对患者及术者均无放射性等损害,是一种理想的引导定位方法。 一．肾活检适应证：（note:主要参照当代肾脏病学） 肾病综合征（对激素治疗反应好，临床符合微小病变者可以暂缓）， 成人急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征， 无症状性蛋白尿：指蛋白尿持续6个月以上，伴有血尿和（或）24小时尿蛋白达1－3g， 原因不明的血尿：反复发作性肉眼血尿或持续性镜下血尿，已除外肾外因素；血尿伴有蛋白尿和管型者， ，急性肾功能衰竭， 急性肾小管间质性疾病 结缔组织病累及肾脏， 移植肾失功， 缓慢进展的小管－间质性疾病。 二．肾活检禁忌证：（note:主要参照当代肾脏病学） 精神病或者不能配合的患者，如不能耐受俯卧6小时，不能屏气10秒以上， 目前有出血倾向（使用阿斯匹林、潘生丁等药物需在术前一周停用，使用低分子肝素需在术前至少两天停用）， 先天性孤立肾，后天性一侧肾功能不全， 肾肿瘤， 肾周围脓肿、肾积水， 充血性心衰、全身衰竭， 尚未控制的高血压（Bp160/110mmHg）， 过度肥胖（活检针无法触到肾组织）， 高度水肿， 贫血（血红蛋白80g/L）， 尚未控制的肾盂肾炎、肾结核， 泌尿系统先天性畸形。 三．患者的术前宣教： 女性避开月经期。 练习床上俯卧位和仰卧位解出小便。 练习俯卧位憋气10-15秒。 术前一日洗澡。 术前解净大便，不要喝牛奶；家属应该晾好凉水，可为没有糖尿病的患者准备西瓜，学习怎样精确计量出入量。 肾穿当日反穿病号服。 四．肾活检的过程： 常规每周二上午在B超科穿刺室进行。乙肝表面抗原阳性患者排在最后。 患者排空二便后，体位端正，俯卧在床上，腹部垫一沙袋以固定肾脏。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜。 常规消毒铺巾后，B超探头定位，一般选取左肾下极为穿刺点。 2%利多卡因5ml逐层麻醉至肾包膜，用手术刀尖切开穿刺点皮肤。 使用Tru - cut 型半自动穿刺针:穿刺针由针芯及套管两个部分组成,针芯尖端有利刃,其后有一长1. 5～2. 0 cm 的凹槽,穿刺时针芯先刺入肾组织,尔后套管再刺入,将所需的肾组织切入于凹槽内。此法所取肾组织较多,不致造成组织挤压变形,是目前最广泛使用的一种穿刺针。 或者使用全自动活检枪,用以弹射经改良的Tru -cut 式活检针。枪内装有两组弹簧分别用来引发带槽的针芯和具有锐利切割缘的套管针。活检枪首先可以高速地将穿刺针芯发射至预定距离并立即中止,随即自动将套管针推进以切割组织并将切割槽封闭。操作者只需对准病变或靶器官,按压板机即可自动推进并完成切割取材。 操作者和B超医生配合，在B超引导下进针，当针尖到达肾包膜处，指挥患者吸气，在患者肾脏运动至适当位置时,嘱患者憋气，根据超声图像选择下极皮质最厚处避开肾盂肾盏,扣动扳机,自动穿刺取得肾组织,一旦听到“枪响”,则立即退针, 患者需配合操作者口令作“吸气”、“憋住”等动作，当听到“随便喘气”意味本次操作结束，可以自由呼吸。 一般需要重复取材3－4次，每条组织长度在1厘米为宜，一般不宜超过1.5厘米。组织的宽度因根据患者病情选取不同型号活检针的针道直径有关。 即刻在解剖显微镜下对穿刺出组织进行切分，分送光镜、电镜和免疫荧光检查。 术后患者俯卧，沙袋压迫穿刺处，腹带包扎，平车送回病房。 常规口服三代头孢或者喹诺酮类三天预防感染。 五．术后患者的家人护理： 注意多饮水，促进排尿。 如果发现解出的小便颜色偏深或发红，及时通知护士。 可以少量进午餐（注意不要选择易引起腹胀的食品）。 精确计量出入量，并且及时通知护士。 患者绝对卧床24小时，包括去枕俯卧6小时＋平卧18小时（可枕枕头）。期间给患者按摩双下肢，促进血