第十八章手部创伤的早期处理与修复.doc

第十八章 手部创伤的早期处理与修复 手部应用解剖与生理 一、手的表面解剖 在手的掌面，可以看到三条自然掌纹，即鱼际纹、掌远纹及掌中纹。其中以鱼际纹最长，位于大鱼际的尺侧，拇指对掌时最明显，掌远纹是由第二指蹼到手掌的尺侧边缘，它与中指、环指、小指的掌指关节相对。掌中纹的桡侧与鱼际纹重叠，向手掌的尺侧伸延，止于第四指蹼的垂直线上。有部分人缺如。另外，在腕桡关节平面处，有一条纹，名为腕近侧横纹。 手的基底线：这是由第一指蹼(即虎口基部)到豌豆骨远端作一条与掌中纹平行线，是人为的标志线(图18-1)。然后自第二指蹼与第四指蹼作一垂直线与掌中线及基底线相交，形成一个长方形，掌浅动脉弓在掌中纹的线内，掌深动脉弓在基底线平面。尺侧交点外旁开1cm处有尺神经的运动支，在远位尺侧交点是小指神经分出处。鱼际纹与基底线交点处是正中神经运动支(大鱼际支)、第一蚓状肌支及拇内收肌支。由鱼际纹与基底线的交点与示指远节指纹的桡侧的连线是示指桡侧指神经行径。 手的背面表面解剖值得提出的是鼻烟壶，它的尺侧边界是拇长伸肌，桡侧边界是拇短伸肌，远侧端是第一掌骨基底部，近侧端是桡骨基突；它的浅面是皮肤、筋膜。其内容物有几根浅静脉及桡动脉的腕背支(深支)，前臂外侧皮神经终末支，桡神经至拇指的分支。它的底是大多角骨的背侧结节及舟状骨结节的背面。如果腕关节在中间位时，鼻烟壶宽1.0～1.2cm，长1.6～2.Ocm。 二、手的应用解剖 (一)皮肤 手部的皮肤，为了适应复杂和精细的活动，具有一定的特殊性，且手掌、手背又各具有不同的特点。手掌面皮肤：手掌面的皮肤有较厚的角化层，特别是体力劳动者，皮肤厚，较坚韧，皮肤、皮下组织与深筋膜之间有纵形纤维隔相连，同时表层有明显的纹路，使手掌侧皮肤变得弹性小，不易移动，能耐受较大的压力，握物时有力，且不易滑脱。不过从治疗的观点看，却有许多缺点，①因缺乏弹性，不易移动，外伤缺损后常不易直接缝合，也不易转移皮瓣，然而任其自然愈合又易形成疤痕产生功能障碍。②因纵形纤维隔在掌心部与掌腱膜相连，在末节与骨膜相连，纤维隔内裹以脂肪小粒，组织非常致密。因此，一旦感染，疼痛非常剧烈，且不易引流。 掌面皮肤的另一特点是皮肤乏毛，而且有丰富的汗腺。在指间关节附近的掌面皮肤相对较薄且形成横纹而有利于手指的屈曲。 手背面的皮肤较薄，皮下有一层疏松的结缔组织，因此有较大的移动性。当手指伸直时，皮肤稍起皱纹，当手指完全屈曲时，则皮肤的移动性即减少，尤其在掌指关节背侧，可因张力增加而变白，手背皮肤缺损时应当植皮而不应勉强拉拢缝合，植皮或缝合后应将手固定于握拳位，这样伤口愈合后才不影响手的屈曲功能。另外由于它与伸肌腱之间为疏松结缔组织隔开，一旦被机器卷入，极易造成皮肤的撕脱伤，如果逆行撕脱，基底部在手背远端，则因供血不足，常易造成撕脱皮肤坏死。遇到此类损伤，应将皮瓣切下取成中厚皮片重新移植。 (二)掌腱膜 掌腱膜(palmar aponeurosis) 是一个坚强的三角形筋膜，近端与掌长肌相连，如果掌长肌缺如，则与腕部掌侧韧带相连。在它的深面有一层疏松脂肪组织，遮盖着掌浅弓及到尺侧四指的指神经及指动脉。掌腱膜在腕部较窄，向远端逐渐变阔，呈扇形分成四个纵形束，在中指及无名指屈肌腱的掌侧面，并与它们平行。但在食指的纵形束则偏于食指的桡侧，小指的纵形束则偏于小指的尺侧。远端在指根部附着于屈肌腱鞘，有时可能附着于手指第二节的前外侧面。在纵形束之间皆有横行腱膜将其连结(图18-2)。在掌骨头平面它们之间有横形纤维即掌浅横韧带(图18-3)，大约1cm宽与掌深横韧带相平行，在掌指关节平面与屈指肌腱鞘相连，其作用可以加强手横弓的稳定性，对手指循环有保护作用。 (三)血管 动脉：手部的血液循环非常丰富，除有桡动脉、尺动脉双重供应外，尚有辅助动脉即骨间掌侧动脉及它的背侧支。正中神经的动脉供应正常情况下是骨间掌侧动脉近端的分支，是一个细长的分支，但可能也参加手部的血液供应。这五条动脉，在胚胎发育时，谁占了优势，则就产生了动脉的变异。动脉供应的形式，在掌面主要是掌浅弓、掌深弓及腕掌动脉网，在背面有手背动脉弓及腕背动脉网。也就是说尺桡动脉之间，以及它们与骨间掌侧动脉之间，至少有五处较大的吻合支，因而单一的尺动脉或桡动脉损伤或断裂，对手部的血液供应无大的影响，两者均损伤或完全断裂后，手的成活率仍达38%以上。由此可见手的侧支循环是非常丰富的。掌浅弓及掌深弓常有变异。较典型的动脉供应手掌(图18-4、18-5)。 静脉：手部的静脉系统，分深浅二层。深静脉与掌动脉弓及腕背动脉弓伴行，但比伴行的动脉稍小，在手背与手背部静脉之间有较丰富的吻合支。手指动脉无伴行的静脉，手指掌侧静脉存在于浅筋膜内。因此，作示指拇指手术时，