缺血性心衰的治疗策略——从理论到实践.ppt

缺血性心衰的治疗策略 ——从理论到实践 山西医科大学第二医院 肖传实 概 述 目前冠心病的发病率逐年增高，corling在1989年提出当心梗损伤20％心肌时将发生心衰。最近 Coudron研究表明，急性心梗后的病人有20％可能发生心衰。 随着冠心病诊疗技术的进展，心梗的存活率提高，导致缺血性心肌病（ischemic cardio- myopathy）的发病率增高。临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。 病 理 变 化 特点 心肌纤维化（或称硬化） 发病机制 β受体阻断剂 治 疗 策 略（一） ——血运重建 男性, 68岁，主因“胸闷、呼吸困难5天” 于2010-05-08入院，入院后按急性心衰予吗啡, 多巴酚丁胺, 速尿等药治疗效果不显著。 既往史: 高血压史、糖尿病史20余年。每天抽烟2包，45年。 查体：T 37.2℃, P 120次/分, R 28次/分, BP 151/74mmHg。CVP: 28 cmH2O。端坐位，颈静脉怒张，心律不齐, 早搏15次/分, S1低钝, P2↑, 心尖2/6收缩期杂音。呼吸音粗, 双肺布满哮鸣音及大、中水泡音，双下肢水肿。 诊 断 1. 冠心病 急性前壁心梗 心律失常 窦性心动过速 频发室早 心功能Ⅳ级 2. 2型糖尿病 3. 高血压病3级(极高危) 治 疗 ACS 标准治疗(阿司匹林, 波立维, 培哚普利、立普妥, 低分子肝素) 强心, 利尿: 先后用硝普钠, 硝酸甘油, 米力农, 多巴酚丁胺, 洋地黄, 速尿等. 但疗效不满意，反复胸痛, TnI↑。 CAG 与 PCI  PCI后：造影示病变处管壁光滑，无残余狭窄，血流TIMI III级 10天后出院。 病 例 提 示 对缺血性心肌病患者, 临床证据提示有较多存活心肌者应考虑血运重建术。 研究表明 ,远期生存更主要与血运重建是否完全有关,而不是受血运重建方法的影响。 有研究表明，PTCA组完全血运重建者仅占37%,而CABG组则为82%,在完全性血运重建者CABG与PTCA组无事件生存率相似。 治疗策略（二） ——非洋地黄类强心药 病 例 2 女，57岁，主因“间断胸憋、气短6年，加重伴不能平卧10小时”入院。 既往史：冠心病史5年 ，糖尿病史8年 查 体：T36.2℃? P94次/分? R25次/分BP100/80mmHg，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细小湿啰音。 心电图：窦律，完全左束支阻滞。V1-4 ST弓背向上抬高0.1-0.3mv 生 化： TnI 3.09ng/ml 心脏彩超：LA：39mm, LV：58mm, RA：45*42mm, RV：20mm,EF：39%　 诊断: 冠心病 急性前壁心梗 心功能Ⅳ级 2型糖尿病 治 疗 入院后给予常规抗心衰治疗: 扩血管，利尿，ACEI等疗效不明显。 急性心梗10小时， 洋地黄相对禁忌 应用米力农 疾 病 转 归 胸憋、气短症状明显缓解 肺部啰音消失 14天后出院 磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）：米力农，首剂25-50ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.25-0.50ug/kg/min静脉滴注。 常见不良反应有低血压和心律失常。 治 疗 策 略（三） ——脑钠肽 病 例 3 男性，70岁，主因“活动后气短、心悸1周”入院。 既往史：冠心病史、高血压病史10年，糖尿病史4年。 查体：BP 150/95mmHg，双肺可闻及细小湿啰音及少许干啰音，心率115次/分，双下肢轻度水肿。 心脏彩超：左房26mm，左室50mm，右房 36× 30mm，右室20mm，室间隔12mm，EF：45% 左室前壁节段性运动异常 治 疗 强心（西地兰）、利尿（速尿）、平喘、抗感染及对症治疗，症状缓解不明显。 加用新活素（冻干重组人脑利尿钠肽） 用法：生理盐水10ml+新活素0.5mg，先推7.5ml，继以2.3ml/h维持 疗程：5天 病 情 转 归 次日患者气促、心悸等心衰症状明显减轻 双肺啰音较前明显减少 心率维持在80-100次/分，心衰基本控制。 病 例 提 示 rhBNP（Ⅱa类，B级）：该药近几年应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。 其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻