海口市道路危险货物运输经营许可.docVIP

海口市道路危险货物运输经营许可 申报审批服务表 申报单位： (盖章) 负 责 人： (签名) 编 号： 填表日期： 年 月 日 印制单位：海口市交通运输和港航管理局 以下信息由申报者填写 申报者基本信息 单位或个人名称 地 址 单位负责人 联系 电话 身份证 号码 联系人 联系 电话 身份证 号码 申报内容 申请许可内容 请在□注明项别，不填注的视为无 请填写拟申请的道路危险货物运输范围 爆炸品 □ 易燃固体、自然物品和遇湿易燃物品 □ 压缩气体和液化气体 □ 易燃液体 □ 氧化剂和有机过氧化物 □ 毒害品和感染性物品 □ 放射性物品 □ 腐蚀性物品 □ 杂类 □ 如申请扩大道路危险货物运输范围的，请填写现从事的道路危险货物运输范围 爆炸品 □ 易燃固体、自然物品和遇湿易燃物品 □ 压缩气体和液化气体 □ 易燃液体 □ 氧化剂和有机过氧化物 □ 毒害品和感染性物品 □ 放射性物品 □ 腐蚀性物品 □ 杂类 □ 危险货物运输车辆信息 已购置危险货物运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定载质量（吨） 车轴数 车辆外廓长宽高 罐体容积 是否配备有效通讯工具 是否安装行驶记录仪或定位系统 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 危险货物运输车辆信息 拟购置危险货物运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定载质量（吨） 车轴数 车辆外廓长宽高 罐体容积 是否配备有效通讯工具 是否安装行驶记录仪或定位系统 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 如申请扩大运输范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表 现有危险货物运输车辆情况 序号 道路运输证号 厂牌型号 车牌号 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定载质量（吨） 车轴数 车辆外廓长宽高 罐体容积 是否配备有效通讯工具 是否安装行驶记录仪或定位系统 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 设备设施情况 面积或配备情况 所有权 现场核查情况 （此栏由受理申请机关填写） 停车场 剧毒、爆炸和Ｉ类包装 危险货物运输车辆专用 停车区域 环境保护设备 1 2 消防设备 安全防护设备 1 2 3 4 “安全防护措施设备”栏内填写与车辆、仓储有关的安全设备 申报附件 1、 2、 3、 4、 5、 申报理由 其他说明 声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输许可将被撤销 我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定 负责人签名： 日期： 负责人职位： 注意事项 以下信息由相关部门填写 审批服务信息 海口市道路运输管理处 意 见 日期： 年 月 日(盖章) 初核意见 签名： 日期： 年 月 日 复核意见 签名： 日期： 年 月 日 审核意见 签名： 日期： 年 月 日 发证信息 证件名称 证件编号 发证日期 发证人