抗菌药物合理应用规范及进展幻灯片.pptVIP

抗菌药物合理应用规范及进展 倪语星 上海交通大学医学院 附属瑞金医院临床微生物科 In 1929 Fleming said: The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant. 抗菌药物过度使用导致 卫生资源浪费 细菌耐药性增加 医院感染问题严重 医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌 抗微生物药物耐药在全球的影响 耐药的影响 住院时间延长 死亡率增加 经济负担增加 经验治疗的选择 （一）抗生素的使用与细菌耐药 MRSA的发生率与第三代头孢菌素使用量的关系 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播 （二）细菌获得耐药性的条件 存在耐药机制（天然、突变、获得） 药物的诱导和选择作用 耐药突变株的播散 耐药是选择出来的 抗菌药物对耐药菌的选择作用 药物种类和选择的病原体 第三代头孢菌素 耐万古霉素的肠球菌(VRE) 产超广谱?-内酰胺酶的克雷白菌 耐?-内酰胺类的不动杆菌 艰难梭状芽孢杆菌 喹诺酮类 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌 耐药产生和播散的重要因素 值得高度关注的耐药过程 减少抗生素使用以减少耐药优化抗生素使用以减少耐药 合理用药的建议：（1）重视病原学 1、经验用药不可避免 2、经验用药的基础是循证医学 3、经验用药之前留取标本（血、尿、痰） 4、有了病原学结果改目标性用药 合理用药的建议：（2）纠正不正确的用药习惯 1、可用口服不用静脉 2、可以单用不用联合 3、避免同一类药物多种联合 4、避免同一类药物之间换药 5、避免无指征地使用高档抗生素 6、按照PK/PD的原理正确给药 如何做到合理用药 1、正确选药：重视病原学 标本采集 2、正确给药：重视PK/PD 剂量、时间、间隔 3、控制原发疾病和感染来源 增强肌体抵抗力 4、注意药物的选择耐药 三代头孢：ESBL，AmpC；IMP：金属酶，真菌 （1）PK/PD参数 TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即 美罗培南 1.0g q8hTime above MIC （3）给药持续时间 为了保持重症且高危病人在治疗感染的全过程血药浓度80%-100% TMIC，还可以在给药方法上想办法，如将点滴时间由通常的30分延长到1小时, 2小时或3小时。在特别严重情况下, 甚至可以24小时持续点滴。 （四）如何控制细菌耐药 存在耐药机制：耐药监测，合理使用抗生素，避开耐药机制。 药物的诱导和选择作用：抗生素限制、控制和交替使用，降低选择性压力。 耐药突变株的播散：感染控制、消毒隔离措施 抗菌药物的广泛应用 台湾, 2001年以前 社区抗菌药物的广泛应用 65.4% 用于呼吸道感染（RTI）: 1/3 用于急性上呼吸道感染（URTI） 医院外科预防的不合理应用 (使用时机和持续时间) ICUs内的广泛应用 农业和畜牧业的广泛应用 耐药控制策略台湾疾控中心：COA-2001 从非处方药品清单中剔除 在上呼吸道感染URTI中控制使用 外科预防的合理应用 Antibiotic intervention in hospital settings 减少动物应用 我国政策 非处方→处方 医保限制 处方限制 抗菌药物临床应用指导原则 督查 医药分离？ I、做好指导抗菌药物临床应用的实验室工作（1）常规药敏试验 （2）开展特殊耐药机制的检测和报告 （3）开展耐药性监测 细菌的分布和GN耐药性分析 1994-2003间1868株大肠杆菌的总体敏感率 32家医院 1994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率 II、制订指南 根据卫生部指导原则的精神，在医院药事委员会、医院感染控制委员会的领导下，由药剂科及感染管理科负责制订本院抗感染药物应用指南 III、实施抗菌药物应用的管理 1、药剂科及感染管理科负责抗感染药物应用率的监测统计，并定期向全院公布。 2、药剂科和感控专科医师负责全院抗感