上消化道出血91课件.pptVIP

肝硬化失代偿合并上消化道大出血 病例讨论 中秋节快乐！ 病例摘要 患者，男，59岁，因“反复肝功能异常7余年，突发呕血1小时”入院。初步诊断:1.上消化道出血:胃底食管静脉破裂出血；2.肝炎后肝硬化(失代偿期) ；3.脾功能亢进 ；4.2型糖尿病。入院后再次出现大呕血，总量达2500ml，危及生命，还未配血，13:05即送手术室紧急手术。入手术室血压 80/50mmHg, 心率 110bpm，呼吸30次/分 问题 1.如何评估该患的血容量？ 1.如何评估该患的血容量？ 传统的诊断主要依据为病史、症状、体征,包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降( 90mmHg或较基础血压下降 40mmHg)或脉压差减少( 20mmHg) 、尿量 015mL / ( kg·h ) 、心率 100 /min、中心静脉压( CVP) 5mmHg或肺动脉楔压( PAWP) 8mmHg等指标 重视血乳酸与碱缺失检测 问题 2.在外科止血之前，我们如何减少出血？ 控制出血 ①使用加压素、亚硝酸盐、特利加压素、生长抑素及其类似物如奥曲肽； ②三腔两囊管压迫止血率很高，但复发出血率同样很高，且病人依从性较差，合并症发生率较高；③行内镜下硬化剂注射治疗或套扎治疗 问题 3.如何建立静脉通路？ 问题 4.术前需完成那些必需的检查？ 问题 5.采用什么药物诱导？ 问题 6.诱导后血压不稳定，将如何处理？ 问题 7.如何确定输血方案？ 开始输血时机Hb为70g/L（Hct 0.21），而在心肌缺血、冠状血管疾病等患者，应维持在Hb为100g/L（Hct 0.30）以上。（C级） 临床研究表明失血达总血容量 142% (95%CI 117%~169%)病人有纤维蛋白原耗竭危险 (1g/L)；失血达总血容量 201% (95%CI 160%~244%)病人有凝血酶原耗竭危险 ( 低于20%)；失血达总血容量 229% (95%CI 167%~300%)病人有凝血因子V 耗竭危险 ( 低于25%) ；失血达总血容量 230% (95%CI 169%~294%)病人有血小板 耗竭危险 ( 50×109/L)。 新鲜冰冻血浆（FFP）含有血浆所有的蛋白和凝血因子。FFP主要治疗适应证：①缺乏凝血因子病人的补充治疗；②华法令等抗凝病人逆转的替代治疗。每单位FFP使成人约增加2%~3%的凝血因子。病人使用10~15ml/kg的FFP，就可以维持30%凝血因子，达到正常凝血状况。FFP也常用于大量输血后，以及补充血小板仍然继续出血的病例，纤维蛋白原缺乏病人也可采用FFP。FFP加温至370C后输注。 输注血小板（PLT）的适应证是血小板缺少和血小板功能异常。正常血小板数量为100 ~ 300×109/L，当血小板数量50×109/L手术出血倾向明显增加，血小板低于 20×109/L有自发性出血可能，应及时输注血小板。麻醉手术前应测定血小板数量和血小板功能，并予以相应治疗 冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纤维蛋白原，贮存在-200C，溶解后应立即使用。一个单位冷沉淀是从一个单位FFP分离出来，含较高纤维蛋白原，不需行ABO配型。 推荐意见16：凝血因子浓度低于30%开始输入FFP和冷沉淀。（D级） 推荐意见17：围术期血小板浓度低于50?109开始输入PLT。（C级 术中出血 6000ml, 尿量900ml, 腹水 2500ml。共输注:血浆 1800ml, RBC 2600ml, 冷沉淀 16u (360ml), R-L 1000ml, NS 1600ml, 耐能 250ml, 5%NaHCO3 125ml, 霍姆 250ml。 Company Logo * LOGO Company Logo