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病区 医疗质量分析本 年 病区质量与安全管理小组及工作职责 病区质量与安全管理小组成员 组长（科主任）： 成员： 病区质量与安全管理小组工作制度 在科主任领导下负责制定本部门的质量与安全管理工作计划，并对医疗质量和安全进行监督、检验、指导。 落实医院医疗质量管理委员会提出的各项任务，掌握所属各专业组质量管理问题及医疗规章制度执行情况，对本部门出现的医疗质量问题进行研究和指导。 负责对本部门全体医务人员进行医疗质量和安全的培训，提高全员质量与安全意识。 实行科室质量安全目标管理，责任落实到人 开展自查活动。重点对岗位职责、医疗规章制度和开展质控工作情况进行抽查，对医疗质量进行综合分析和评估，并在此基础上完成本部门的质量与安全分析。 每月召开本部门医疗质量与安全分析会，通报存在的质量安全问题，分析原因并提出整改措施。 病区质量与安全管理小组工作职责与分工 制度职责落实与医疗安全：负责人： 工作职责： 负责医疗制度特别是核心制度的培训与督导落实 检查有关制度执行记录情况 负责医疗安全事件的登记上报 负责危急值相关制度的落实与督导 病历质量：负责人： 工作职责：定期组织对运行病历质量的检查并做好记录 合理用药：负责人： 工作职责： 根据各诊疗指南、治疗规范，对本病区国家基本药物使用、激素使用、化疗药物、辅助药物使用情况进行检查、督导 监测病区药占比 抗菌药物使用：负责人： 工作职责： 按照抗菌药物管理规范和本院抗菌药物专项整治方案的要求，对本部门抗菌药物合理应有进行督导 负责监测本部门抗菌药物使用比率、强度、预防用药比率、标本送检率等指标进行监控，并做好记录 三基训练与新技术项目：负责人： 工作职责： 对本部门组织的业务讲座、技能训练和参加的院内、院外培训、学术交流活动进行记录、评价 对本部门开展的新技术项目和科研工作进行督导 临床路径与单病种质控：负责人： 工作职责： 对本病区的路径病种统计入径率和完成率 对路径病例的平均住院日、30天再入院率、再手术率、并发症发生情况、医生患者满意度进行调查统计 按规定及时准确地网上上报单病种质量信息 效率指标：负责人： 工作职责： 对本部门住院出院人数、床位利用率、周转率、诊断符合率、抢救成功率等效率指标进行调查记录 对本部门收入、支出等经营指标进行监测 对患者次均住院费用进行监控 质量指标：负责人： 工作职责： 对三级医院评审标准第七章要求的18个重点疾病和18项重点手术中与本部门有关的进行质量指标监控 参照三级医院评审标准中对特殊部门的质量要求，对本部门的质量指标进行监控 对上述质量指标的变化趋势用图表或曲线等质量分析工具进行分析 患者安全目标：负责人： 工作职责： 在三级医院评审标准第七章中的9大患者安全指标中，监控与本部门有关的进行质量指标 对上述质量指标的变化趋势用图表或曲线等质量分析工具进行分析 病区质量与安全管理小组工作流程 制定年工作计划，明确分工和职责 按照各自分工进行督导监测 每月召开病区医疗质量分析会，汇报各自负责范围的质量问题，反馈医院检查中发现的问题，分析原因，提出整改措施 完成本部门的月度质量分析 年底进行工作总结，并提出新的工作计划 年 月份医疗质量分析（时间： ） 参加人数 存在问题及整改措施 新技术项目 项目名称： 本月开展例数： 开展病例登记： 问题及整改： 医疗安全 医疗安全事件 例数： 名称： 原因及防范措施： 危急值 反馈例数： 登记情况： 处理情况： 病历记录情况： 问题及整改： 临床路径与单病种 病种名称 监测指标 总例数： 入径例数： 入径率： 出径例数： 完成率： 平均住院日： 诊疗效果： 30天再入院率： 再手术率： 并发症例数： 医生满意度： 患者满意度： 问题及整改措施 患者安全指标 本月 上月 去年 指标变化趋势及分析 压疮发生例数 跌倒/坠床例数 输血/输液反应例数 医源性穿刺伤例数 医源性气胸发生例数 用药导致的死亡例数 择期术后并发症例数 产伤例数 效率指标 开放床位数： 入院人数 ： 出院人数： 床位利用率： 周转率： 平均住