病历书写-西安交通大学.ppt

病 历 书 写 西安交通大学第一医院 石志红 病历书写包括的内容 1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历 2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录 3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录 普通住院病历 1、一般项目 2、病史：主诉 现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史 3、查体：常规查体，专科查体 4、门诊检查结果 5、诊断与签名 一般项目 住 院 病 历 主诉 = 主要症状 + 时间 病史— 主诉 病史— 现病史 内容包括： ? 起病情况：时间、地点、诱因、原因等； ? 主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等； ? 伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状； ? 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间； ? 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。 病史— 现病史 注意事项： ? 现病史的时间应与主诉保持一致； ? 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； ? 时间用倒推法，数字前后应一致； ? 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。 例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周 10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。 入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭 例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天 半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5℃左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。 病史— 现病史 为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: ? 病史过程 ? 有鉴别意义的阴性症状 ? 病后一般情况的改变 内容： ? 既往健康状况 ? 急慢性传染病史 ? 手术史 ? 外伤史 ? 药物过敏及过敏性疾病史 ? 预防接种史 病史— 既往史 ? 按时间先后顺序记录； ? 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态； ? 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。 病史— 个人史 内容： ? 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； ? 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间； ? 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。 病史— 月经史 末次月经时间 （或绝经年龄） 病史— 婚育史 婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。 病史— 家族史 家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。 连续记录不分段，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等 ⒊ 皮肤、淋巴结： ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口 查体－常规查体 ⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； ⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼