职工医保参保人员门诊精神病准入申请表.doc

南京市城镇职工基本医疗保险 精神病患者门诊医疗申请表 姓 名 性别 个人编码 单位名称 现就诊医院 门 诊 号 住院号 初诊日期 未次就诊 拟选定点医 疗机构名称 现就诊状况 确 诊 定 点 医 疗 机 构 意 见 确诊精神病种名称 确诊依据： 主任医师签字： 医疗机构盖章 年 月 日 单 位 意 见 负责人： 单位盖章 年 月 日 医管 疗理 保中 险心 结意 算见 负责人： 医保中心盖章 年 月 日 注：1、参保人员患精神病由南京市脑科医院或南京江北人民医院专科主任医师确诊。 2、申请门诊精神病病种包括：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、狂躁症、强近症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病共七种。 3、参保人员门诊就诊在下列定点医疗机构中限选一家：见反面。 4、此表一式二份，参保企业、医保中心各一份。 门诊精神病定点医疗机构名称 序号 编码 医 院 名 称 地 址 01 H0005 东南大学附属中大医院 鼓楼区丁家桥87号；鼓楼区新模范马路3号 02 H0034 南京市脑科医院 鼓楼区广州路264号 03 H0067 六合区长芦街道社区卫生服务中心 六合区长芦水家湾街84号 04 H0109 南京江北人民医院 六合区大厂葛关路552号 05 H0111 南京市鼓楼区中央门社区卫生服务中心 鼓楼区南昌路32号 06 H0113 南京扬子医院 六合区大厂平顶山路 07 H0114 金城集团有限公司南京金城医院 白下区龙蟠中路226号 08 H0117 南京集庆门医院 秦淮区集庆路233号 09 H0124 南京市玄武区后宰门社区卫生服务中心 玄武区珠江路702号 10 H0127 南京市白下区尚书社区卫生服务站 白下区八宝前街72号14幢 11 H0143 南京医科大学第二附属医院东院 鼓楼区中山北路262号 12 H0145 上海梅山医院 雨花台区新建；雨花台区西善桥吴家山口 13 H0149 南京市江宁区第二人民医院 江宁区东山街道上坊社区陈陵路50号 14 H0151 南京市青龙山精神病院 江宁区淳化镇青龙山 15 H0152 南京市祖堂山精神病院 南京市江宁区中华门外江宁祖堂山 16 H0161 南京市鼓楼区长江社区卫生服务中心 南京市鼓楼区芦席营97号 17 H0165 南京栖霞区迈皋桥华电社区卫生服务站 栖霞区华电路1号 18 H0173 南京第一机床厂职工医院 白下区大光路菜市口3－1号 19 H0190 南京浦镇车辆厂医院 浦口区浦镇南门礼义巷38号 20 H0198 南京晨光集团有限责任公司晨光医院 秦淮区正学路1号