岳西县医疗机构校验现场审查基本内容和评分标准.doc

岳西县医疗机构校验现场审查基本内容和评分标准 （设置床位的医疗机构） 机构名称：（盖章） 地址： 负责人： 电话： 审查项目 分值 审查要求 审查方法 一、医疗机构基本标准符合情况（30分） 5 1、床位配置符合《医疗机构基本标准》要求及《医疗机构执业许可证》登记内容 核查实际开放床位数，床位配置低于基本标准下限，每下降2%扣1分。 5 2、科室设置达到《医疗机构基本标准》要求，符合《医疗机构执业许可证》登记内容 1、核查医疗机构科室设置，临床科室：至少设有急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、预防保健科、放射科、规范化接种室； 2、科室设置不全、未设置放射科、急诊室、规范化接种门诊、预防保健科 5 3、人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》 1、核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证书，人员与科目相符； 2、每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每下降2%扣1分。 5 4、业务用房达到《医疗机构基本标准》，诊疗功能分区合理 1、核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。业务用房能满足诊疗要求，诊疗功能分区、流程合理； 2、建筑面积不合要求扣2分，诊疗功能分区、流程不合理扣2分。 5 5、设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》 核查基本设备配备和专科设备，设备配备不合要求,每缺1件扣1分，急救设备、药品配备不齐现场审查不合格。 5 6、医疗机构医疗机构工作制度、人员岗位责任制齐全 1、核查医疗机构工作制度、人员岗位职责； 2、医护人员衣帽整洁，挂牌上岗； 3、执业人员信息公示； 4、医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣1分，人员衣帽不整洁，未挂牌上岗1人扣1分。 二、依法执业情况 （40分） 10 1、医疗机构依法执业情况 1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）； 2、医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求； 3、实际开放床位数增加未及时变更，床位数每超10%扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣10分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理变更扣5分/项；名称使用不规范扣5分。 10 2、医护人员依法执业 1、对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书，审查依法执业情况。定员至少５人；卫生技术人员数不低于全院职工总数的８０％；从事防保工作人员不低于卫生技术人员总数的２０％ 5 3、医疗广告 1、未经卫生行政部门批准发布医疗广告的，扣5分； 2、医疗广告中无医疗广告证明文号的，扣1分； 3、医疗广告中的诊疗科目与核准诊疗科目不一致扣1分； 4、医疗广告中有禁止宣传内容的，扣2分。 5 4、医院感染管理 1、有感染管理制度并专人负责消毒工作（查书面资料）得1分； 2、有消毒产品进货检查验收制度和索证制度得1分，有消毒产品进货验收登记得1分；有过期消毒剂扣2分； 3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，灭菌物品有灭菌标签和有效期，记录规范得2分； 4、接触皮肤、粘膜的器械和用品必须消毒，消毒物品有消毒标签和有效期，记录规范得2分； 5、相关场所安装空气消毒设备，记录规范得1分； 6、及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液，并有配制浓度、配制日期、有效期标签和配制更换记录得2分； 7、消毒效果监测记录规范得2分。 5 5、病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象 检查病案室，随机抽查病案归档情况；管理混乱、病案管理不到位，扣1分，发现病案丢失扣5分。 5 6、基本药物制度和零差率执行情况 全部采购、使用国家基本药物和省补充药品，所用药品全部由省集中采购平台上订购，全部实行零差率销售（有/无）基本药物学习记录，（有/无）基本药物采购计划；不实行零差价及不实行基本药物目录制度现场审查不合格。 三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（30分） 5 1、成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动 查阅文件、记录及有关资料；无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣1分，人员结构不合理扣1分；管理组织不按时活动扣1分。 5 2、有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制 查阅相关资料；监督、检查不到位扣1分，发现问题无整改措施扣1分。 5 3、严格执行诊疗医疗、护理常规、规范 抽查医生、护士各2-5名；1人不合格扣1分。 5 4、严格贯彻