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心血管急症与哲学-思维与实践 中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 急诊科 孟庆义 “哲学”释名 哲学者，智慧之学也；即分析事物之本原，以求知识、智慧之学术耳。 来自希腊文Philosophia, 研求知识，探求智慧。 来自日文，近世日本学界将Philosophia译为“哲学”。 《说文》释哲曰：“哲者，知也。” -------何新 哲学能帮助我们思考： 拓展思维的广度， 增加思维的深度， 指导研究的方向； 误诊问题 在医疗卫生领域,实际情况比想像的糟糕的多。 国内外的调查数据门诊的误诊率可高达50%， 住院病人的误诊率也为30%左右。 WHO也报告目前医学平均误诊率约为30%。 如此之高的误诊率，令多数医学专家们汗颜，也令所有病患者们恐慌。 故在有些患者中，流行有这样的评论“看病如抽签，抽到好的医生，命有就啦；抽到坏的医生，命可能就没啦”。 一、确定正确的诊断方向：刻舟求剑 唯物辩证法： 从实际出发，一切以时间、地点、条件为转移。 在临床诊断过程中，人们常问这样一些问题： （1）门诊和急诊有何区别？ （2）门诊和病房有何区别？ （3）大医院和小医院有何区别？ （4）“拟诊讨论”中“病例特点”的第一条，为什么是年龄、性别？ 与数学中的概率（患病率）有关 患病率是决定临床初始诊断方向的重要因素。 所谓患病率（概率），就是指在圈定的人群中，患病的占多少，即概率。 根据患病率的高低，医生在诊断时，首先应考虑那种疾病。 根据概率论，找出初始诊断方向，即最可能的一些疾病（高患病率），其中主要影响因素为： 时间、地点、人物，三个要素。 初始诊断方向的确定：概率论 诊断思维三要素： 时间：季节、温度、清晨、深夜 地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院 人物：年龄、性别、转诊 “面”与“线”性思维方式的运用。 医学名家与一般医师的区别 Bayes定理: 诊断效率与先验概率成正比 常见疾病的不典型表现，远大于少见疾病的典型表现。 二、病理生理为导向：标与本 “标与本”的关系 古代治疗箭伤的笑话 内科与外科 抗心律失常药物： AF治疗； 胸痛的处理 AMI吗啡的止痛： 知其然，还应知其所以然 低血压的处理 硝酸甘油输注后的低血压； 心绞痛阈的概念 AMI早期治疗与监护； 体位 早期危险性: 溶栓后早期危险性; 早发室早与晚发室早; 诱发因素与时辰节律: 三、治疗思维的逻辑性：三段论 急性心肌梗死与恶心呕吐： （过去）为什么会出现这个问题？ （现在）怎样监护与处理？ （未来）有什么后果？ 纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。 --唐韩愈〈进学解〉 过去：病理生理 下壁MI，刺激迷走N; 前壁MI，大面积；刺激迷走N; 大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良； 药物作用； 冠脉再通的标志； 应激性溃疡； 颅内并发症； 现在：针对性治疗与监护 胃复安，654-2，制酸剂，胃管，甘露醇，喂养； 未来：将来可能后果 误吸； 水电解质及酸碱平衡紊乱； 消化液的丢失，消化功能受损； 贲门撕裂； 屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高； 对声带及咽部的影响； 逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息 养成良好的诊疗习惯： 病理生理的认识 “想一想， 为什么” 四、关注遗漏的诊治细节：功亏一篑 原文：“千里之堤，溃于蚁穴；百尺之室，以突隙之烟焚。” 天下之难事,必作于易; 天下之大事,必作于细. 《韩非子?喻老》 细节决定成败 注意细节 低血糖与进食； 腹泻与胃肠道休息； 反复刺激性咳嗽：气管痉挛 肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）； 便秘：脾曲与肝曲； 容量负荷与补液试验； 器械相关误差 胃管置入：胃食道损伤 昏睡患者的体位及横纹肌溶解 细节决定成败；局部与全身 激惹(agitation) 定义：动作过多和出现有害动作。 医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）； 病情本身的变化（疼痛、恐惧等）； 治疗：心理护理、音乐疗法、放松疗法等。 镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。 搬运意外： 颈椎损伤； 神经反射（体液移动，胸腹心包腔液体）； 窒息（痰液移动）； 颅内压力变化-脑疝； 血管内物质的移动；心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞； 纵隔移动对肺功能的影响； 心包移动对心脏的影响； 高钾血症的治疗 葡萄糖和胰岛素 同时静脉内注射。可使细胞外钾向细胞内转移。30分钟后见效，持续约4-6小时，可使钾降低0.5-1.2mmol/L。 注射钙剂 10%CaCl或葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，3-4分钟；抗钾对心肌的作用1-3分钟出现，维持30-60min。 注射钠盐 五、心血管危重病的诊疗思维：理性认