104学年度张其纯先生奖学金申请表编号（无需填写）.doc

104學年度張其純先生獎學金申請表 編號： (無需填寫) 申請類別：□ 高中(職)生 / □ 大專院校生 申請日期：105年　 月　 日 基本資料 學生姓名 性別 （黏貼二吋照片一張） 身分證字號 出生年月日 家長姓名 申請人關係 族別 聯絡電話 手機 電子信箱 戶籍地址 通訊地址 學校與位置 (詳填名稱) 科系與年級 (詳填名稱) 附件 勾選 項 目 1.申請表一份(照片請務必貼上，否則依資料不齊全者處理)。 2.自傳一份(需電腦打字)，表格請依照制定格式填寫，內容須500字上。 3.戶籍謄本或戶口名簿影本一份。(需註記原住民族身分) 4.104學年度上學期成績單影本一份(含操行成績，高中生請附德性評量 或德性成績，需蓋上學校印鑑) 5.學生證正反面影本一份，104學年度上下學期須蓋有註冊章。 6.有特殊才藝者，請附上104年7月起至105年6月止之獲獎證明影本。 7.參與公益活動、文化活動、返鄉回饋服務者，請附上104年7月起至 105年6月止之相關證明文件影本。 備註 請填寫學校完整名稱與所在縣市地區，申請人需填寫就讀年級與就讀科系。(一般高中生無科系者，請填寫普通高中或綜合高中) 上述1至