护理过程与护理纪录WeittierChen3212008.ppt

護理過程與護理紀錄Weittier Chen3/21/2008 學習目標 能了解護理過程與護理紀錄和護理計畫間的關係及意義 能了解護理過程的5大步驟和進行方式 能了解護理評估的內涵和意義 能了解護理診斷的內涵和意義 能了解護理目標的內涵和意義 能了解具體護理措施的內涵和意義 能了解書寫護理計劃表的原則和目的 能了解如何將護理過程轉化為臨床護理紀錄 護理過程的定義 是護理人員確立病人健康問題(即護理問題)和解決之的一種過程 其過程必須建立在人性化(個別性)及科學性(邏輯性、理論性)上 詳言之：護理人員經由”有系統的”收集護理對象(病人或個案)的健康相關資料，經由邏輯而符合理論的思考，將收集到的資料加以組織、分析，繼而確立其現存性或潛在性的健康問題，並有效執行護理活動及檢討執行後的成果，以協助護理對象達到恢復身體健康的目的 護理過程VS. 醫療過程 整體模式VS.生物化學模式 尋求現存或潛在的健康不良反應VS.尋求疾病過程 護理診斷VS.醫學診斷 護理處方+醫療處方VS. 醫師處方 滿足全人之基本需求VS. 恢復身體健康 護理過程的意義 執行人員：護理人員 對象：個案(案家或團體)或病人 目的：協助護理對象認知個人健康問題，並促進其自我照護功能，達恢復其身體健康的目的(生理的、心理的、社會的安寧狀態) 護理過程的特色 彈性、動態: 依病人需求而改變或修改計畫 個別性整體性：以病人為中心 有目標、時效及持續性(循環)的護理活動 強調回饋、隨時評值、調整及修正以達目標 有創意的解決健康問題 強調過程的人際互動 滿足個人、家庭及社區的整體性需求 護理過程的功能 對個案能： 提升照護品質：確保正確和有效性 提供持續性的照護 鼓勵個案參與自我照護和計畫擬定 對護理人員能： 增加信心和成就感 促進專業成長 增加責任感及提升護理活動的可靠性和有效性 確保護理專業地位 The nursing process and its steps 護理過程的步驟一：護理評估 定義：經由”有系統的”收集護理對象的健康相關資料(各向度的健康及其相關因子) 為護理過程第一步驟及持續於整個過程，也被隨時使用 目的：確立診斷的基礎、整體性照護的考量、提供有效護理措施的決定、護理效果評值的比較、最為研究分析的資料庫 護理評估之收集資料 資料種類：主觀資料、客觀資料 資料來源：初級資料(個案主訴資料)、次級資料(他人資料或報表、紀錄文件)、文獻書籍資料(理論資料) 收集方法：會談、直覺(敏感度)、觀察、檢查 注意事項：顧及隱私、環境管控、正確評估技能、客觀、運用系統表格有效完整評估、將資料加以紀錄提供醫療小組參考 護理評估---收集資料--- 內容架構P254 生理層面(生理功能評估) 心理層面(情緒反應評估) 社會層面(所屬環境中的人、職業、地位、文化、教育、經濟) 發展層面(所屬階段和角色任務、角色表現) 認知層面(各人理解認知能力以及對疾病和健康的相關知識和瞭解程度) 靈性層面(對生命的看法、價值觀和宗教信仰) 環境層面(內在生理環境和外在物理環境) 常用的系統性評估工具：NANDA的評估架構和Gorden 11項健康功能評估(P256~263) NANDA之分類型態和評估內涵 Gorden11項健康功能評估及其內涵 護理過程的步驟二：護理診斷 定義：經由邏輯而符合理論的思考，將收集到的資料加以組織、分析，繼而確立其現存性或潛在性的健康問題；也就是護理人員”命名病人健康問題的過程”，包含分析、組織、解釋、問題確立和訂定護理診斷名稱(看例子P268) 三要素：P.E.S； P(健康問題)；E(原因或導因)；S(鑑定特徵：主觀症狀或客觀徵象) 如：營養少於身體需要：體重過輕/1.進食總量不足2.食慾不振 護理診斷--- 健康問題(P) 寫法：精簡扼要寫出健康問題(如護理診斷各名稱) 類型：現存性、潛在危險性、安適性 如：現存性營養少於身體需要：體重過輕/導因於進食總量不足和食慾不振(有營養不足症狀) 潛在危險性營養少於身體需要/導因於長時間(2星期)進食總量不足和食慾不振(暫無營養不足症狀) 安適性營養少於身體需要/導因於體重過重之有計畫的減重期間(暫無營養不足症狀) 護理診斷---原因(E) 又稱為相關因素或導因 導因可能一個或多個可能屬於直接因素或間接因素 從一堆因素中找出高危險因素(有直接關係且影響明顯的因素) 護理診斷--- 鑑定特徵(S) 又稱為定義特徵、線索、或主客觀資料或徵象與症狀 種類：主要線索、次要線索 常見護理診斷書寫的錯誤 寫成醫學診斷，如高血壓 正確：舒適型態改變：頭痛/與顱內壓力過高有關 寫成治療需要，如需要情緒支持需要會診精神科 正確：焦慮：無法入睡、持續擔心/導因於即將進行開心手術 寫成治療或檢查，如硬化治療或內