病历书写规范与管理规定.ppt

住院病例（案）医疗质量评定标准 病例分型标准 病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型 A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者 B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者 C型：疑难重症病例 凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者 D型 危重病例 凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者 病例医疗缺陷的分度及种类 一、 分度标准 临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度 1. 重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者 病例医疗缺陷的分度及种类 2 .中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。 3 . 轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。 病例（案）医疗质量评定标准 临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救 及 医院感染方面的缺陷。 单项否决的重度缺陷 1. 整份病历首页未填写（无首页）。 2. 无入院记录。 3. 入院记录未在24小时内完成。 4. 无首次病志。 5. 首次病志未在8小时之内完成。 6. 无手术记录。 7. 手术记录未在术后24小时内完成。 8. 无死亡抢救记录或死亡讨论记录。 9. 无出院记录。 10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。 11. 无麻醉记录。 12. 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。 13. C、D型病例无主任或教授查房记录。 14. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。 15. 无交接班记录。 16. 无转科记录。 17. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。 18. 血型书写错误。 19. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。 20. 缺整页病历记录造成病案不完整。 种类及分度判定标准 临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救 及医院感染方面的缺陷。 病历缺陷 重度： 1. 病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。 2. 主管医师对住院或留观病例未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。 病历缺陷 3. 上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。 4. 缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者。 5. 涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病例资料不真实者。 病历缺陷 中度： 6. 病例（案）出现上述2～4项的缺陷，但未导致严重后果者。 7. 主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。 8. 入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。 9. 首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。 病历缺陷 10. 病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见；缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。 11. 疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。 12. 新患者入院48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。 病历缺陷 13. 住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反应三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。 14. 科室间非急症会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（因说明理由）。 15. 住院患者死亡后7日内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。 病历缺陷 16. 有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。 17. 缺病情告知书；在进行有关医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）和侵入性