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“昆仑英才”计划科技创新领军人才申报书 申 报 人 ___ ____________ 专业领域____ ____________ 申报单位____ ____________ 联系电话____ ____________ 填表日期 年 月 日 填 写 说 明 1. 填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。 2. 为便于组织评审，“专业领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。 3. “学习经历”从大学填起。 4. “项目性质及来源”主要对项目的委托方，相关计划名称等作出说明。 5. 表中栏目没有内容一律填“无”。 一、基本信息 申报 人 选 姓 名 性 别 学 历 民 族 出生日期 专业技 术职务 国 籍 证件号码 所从事专 业或方向 电话传真 手 机 电子邮箱 通讯地址 邮 编 学习经历 国家 院校 专业 学历 学位 起始 时间 结束 时间 工作经历 国家 单位 职务 起始 时间 结束 时间 国内外学术组织及重要学术期刊任职情况 组织或期刊名称 职务 任期 申 报 单 位 单位名称 单位类别 负 责 人 主管部门 单位地址 邮 编 二、近3年主要科研情况 1．承担主要科研任务情况 序号 项目名称 立项编号 经费 (万元) 起止 年月 项目性质及来源 担任 角色 ２．获得主要科研学术奖励情况 序号 获奖项目名称 奖励名称 等级 排序 获奖时间 授予 机构 3．代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）（不超过10篇） 序号 论文题目 作者 排序 期刊名称 年份、卷期及页码 影响因子 SCI他引次数 他引 总次数 4. 获得授权专利情况 序号 专利名称 授权号 类别 发明人或设计人排序 授权 时间 授权国别或组织 5．在重要国际学术会议报告情况 序号 报告名称 会议名称 主办方 时间 地点 报告 类别 6．重要专著情况（不超过5项） 序号 专著名称 出版社 发行国家和地区 年份 三、推荐人选自我评价 主要包括研究能力和学术技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面的情况。（1000字以内） 四、承诺与推荐审核意见 1.申报人选承诺 本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。 （签字）： 年 月 日 2. 申报单位意见（申报单位对申报人选相关陈述的真实性，以及支持保障措施的落实作出承诺） 单位主管领导（签章）： （公章） 年 月 日 3. 行业主管部门或市州科技管理部门审核意见 单位主管领导（签章）： （公章） 年 月 日 4、省科技厅评审推荐意见 单位主管领导（签章）： （公章） 年 月 日 5、省人才工作领导小组办公室审批意见 年 月 日 “昆仑英才”计划科技创业领军人才申报书 申 报 人 ___ ____________ 专业领域____ ____________ 申报单位____ ____________ 联系电话____ _________