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老字号溯源系统信息收集表 单位名称 品牌名称 品牌创立时间 注册资本 员工人数 企业性质 见备注8 所属行业 见备注9 法定代表人 电话 手机 联系人姓名 电话 手机 部门与职位 E-mail 邮编 单位地址 官方网站 其他域名 已获老字号称号 认定机构 认定时间 ????年 ??月 企业/品牌简介 （历代传承的企业文化介绍） 500字内 企业照片 照片尺寸：800*500像素，命名为：“附件一：企业照片.jpg” 工商营业执照扫描件 扫描件必须字体清晰！，命名为：“附件二：工商营业执照.jpg” 企业获得的社会荣誉 照片尺寸：800*500像素，可多张，命名为：“附件三：社会荣誉.jpg” 企业或产品宣传视频 宣传视频格式为：MP4，要求清晰流畅，超过300M的视频请单独快递过来（邮寄地址：山东省济南市历下区历山路157号 天鹅大厦 815室 李曰辉（收））。 命名为：“附件四：宣传视频.mp4” 资本情况 总股本 万元 国内资本所占比例??? ％ 无形资产价值 ????????万元 主要股东情况（含股东名称和所占比例） 姓名（机构名）　 所占比例 姓名（机构名） 所占比例 1 4 2 　 5 　 3 　 6 　 是否上市 　 上市地点 　 总股本???万元 融资金额????????万元 经营情况 是否连锁经营 　 店铺数目?????家，其中直营店???家，加盟店???家(截至2015年底) 店铺详情 请填写“附件五：老字号溯源计划店铺信息表001.doc”，多个店铺请自行复制表格填写多次。 经营状况 2013年 2014年 2015年 合计 直营 加盟 合计 直营 加盟 合计 增长% 直营 增长% 加盟 增长% 营业额（万元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 利润额（万元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 税金（万元） 是否网络销售 网络销售形式 □自营平台 □开通网店 平台网店网址 1 3 2 4 网店经营状况 2013年 2014年 2015年 2015年增长率 营业额（万元） 利润额（万元） 税金（万元） 管理情况 人力资源 总人数????人 管理层????人，占????%，普通员工????人，占????% 学历：本科以上学历????人，占????%，高中以上学历????人，占????% 职称：高级职称????????人，占????%，中级职称????????人，占????% 信息化系统 1. ??年??月 3. ?年? 月 2. ??年??月 4. ??年??月 体系认证 质量管理体系-要求 ??年??月 环境管理体系-要求 ??年? 月 食品安全管理体系CNAB S-152-HACCP ??年??月 其他 ??年??月 历史传承情况 创始人姓名 　 籍贯 　 民族 　 身份证号 创始人照片 照片尺寸：600*800像素，命名为：“附件六：创始人照片.jpg” 创始人简介 500字内 传人姓名 　 籍贯 　 民族 　 身份证号 　 传承人照片 照片尺寸：600*800像素，命名为：“附件七：传承人照片.jpg” 传承人简介 500字内 产品/技艺/服务的简介和发展情况 500字内 （并填写“附件八：老字号溯源计划产品信息表001.doc”，多个填写多次，最多6个产品。） 演变情况 第一次变化 ????年??月 原因 　 结果 　 第二次变化　 ????年??月 原因 　 结果 　 第三次变化　 ????年??月 原因 　 结果 　 创始店址 　 建筑面积 ㎡ 营业面积??????????㎡ 目前店址 　 建筑面积 ㎡ 营业面积??????????㎡ 是否列入文物保护单位 　 级别 □国家 □省 □市 □县 使用方式 □自有 □租赁 店址变迁情况 第一次迁址 年 月 原因 　 新址 第二次迁址 年??月 原因 　 新址 第三次迁址 年??月 原因 　 新址 知识产权保护情况 商标注册名称 商标注册图形 照片尺寸：800*800像素，命名为：“附件九：商标注册图形.jpg” 商标注册时间 ????年??月 注册类别 　 商标保护情况 中国驰名商标 ??年??月 ???????省著名商标 ??年??月 中国名牌 ??年??月 其他 ??年??月 专利情况 名称 　 类别 　 编号 　 使用时间 ???????年?????月至???????年?????月