NSCLC的放射治疗.ppt

NSCLC的放射治疗 放疗的原则 一般原则 常规分割放疗的剂量、体积和正常组织限制 放疗、模拟、计划和实施 立体定向体部放疗（SBRT） 预防性脑照射（PCI） 同步放化疗 一般原则 1、应在包括肿瘤外科、放疗科、肿瘤内科、病理科、放射科、呼吸内科等多学科小组共同研究和/或决定NSCLC患者的治疗 2、放疗可作为病灶可切除的可手术的患者的辅助治疗，可以作为因医学原因不能手术或病灶不可切除患者的主要局部治疗方法，同时放疗也是无法治愈患者的重要的姑息治疗方式。 3、如病理式切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），术后应接受辅助化疗，然后放疗，尽管尚未建立这种情况的序贯放化疗方案。 4、对于pN2和切缘阳性的患者，如果身体状况允许，推荐行术后同步放化疗。放疗应尽早开始，因为拒不复发是这种患者最常见的复发模式。 5、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期NSCLC患者患者如由于医学原因不能手术，但体力状态较好和预计生存周期较长，则应接受适形放疗±化疗。如有指征，可以使用最新的治疗技术。治疗的结束和医疗费用都应该考虑。 6、对于接受根治性放疗或放化疗的患者，应采用适形放疗的方法和强有力的支持治疗，以尽可能避免因可处理的急性毒性反应（3度食管炎或血液学毒性）而中断治疗或减少治疗剂量。 7、对于存在广泛转移的Ⅳ期患者，放疗可用于原发灶或远处转移灶的姑息性治疗 常规分割放疗的剂量、体积和正常组织限制 1、根治性和姑息性放疗的剂量推荐 在对所有患者制定治疗计划时均应针对组织密度异质性进行校正 2、术前，推荐使用45-50Gy并分割为每次1.8-2Gy。有研究报道术前放疗使用大于50Gy的剂量具有安全性，并获得更好的生存效果。但是，这种放疗剂量只能由经验丰富的放疗团队实施 3、术后放疗剂量应根据切缘状态制定。手术后患者肺组织对放疗的耐受显著低于双肺完整的患者，应尽可能降低放疗剂量。应更保守的考虑正常组织的受量。 4、根治性放疗的常用剂量为60-70Gy，对于接受单纯放疗或序贯化放疗的患者，少量研究证据显示放疗剂量大于74Gy能够显著延长患者的生存期。对于接受单纯放疗的Ⅰ、Ⅱ患者或同步放化疗的Ⅲ期患者放疗剂量可能是影响总生存的重要因素。 当放疗与化疗同步进行时，在保证严格限制正常组织照射剂量的前提下，高达74Gy的剂量可以被安全的实施。 5、关于治疗体积，应当按照ICRU-62指南根据大体肿瘤靶区（GTV），加上微小病变的临床靶区（CTV）边缘、靶区运动的内靶区（ITV）边缘，以及每日靶区定位误差边缘来制定计划靶区（PTV）。GTV应限于CT或PET-CT上可见的肿瘤（包括原发肿瘤和转移淋巴结）。 6、关于淋巴结区域的CTV，选择性淋巴结照射（ENI）的使用目前还存在争议，应当在综合考虑肿瘤体积、临近正常组织的计量学参数、以及患者的合并症情况之后制定个体化的计划。研究证明紧于累及野高剂量，而不予ENI的放疗方式能够使用更高的放射剂量，且毒性反应可接受，孤立淋巴结复发风险低。 ７、对于接受术后放疗的患者，CTV应当包含支气管干以及高危引流淋巴结站。 ８、有必要评估重要重要组织器官的剂量体积直方图（ＤＶＨ），以限制肺、心脏、食管、臂丛神经和脊髓的受照剂量，从而尽可能减轻正常组织的毒性反应。这些限制大多是根据经验指定的。 ９、对于接受术后放疗的患者，应考虑更严格的肺内ＤＶＨ参数。肺叶切除术后患者的确切限制目前尚不明确；肺切除术后患者的全肺平均剂量应当限制在低于８.５Ｇｙ范围内。 放疗模拟、计划和实施 １、放疗计划应基于与放疗体位相同的ＣＴ图像。只要有可能，就应使用静脉造影剂以更好的勾画靶区，尤其是对于存在中央型肿瘤的或者淋巴结转移的患者。伴有明显肺不张或静脉造影剂禁用的患者首选PET-CT检查。 2、对准备诱导化疗的患者，应设法在诱导化疗前取得其基线的CT图像。如果可能，开始的放射野应该覆盖化疗前的肿瘤体积，然后缩小放射野覆盖化疗后的肿瘤体积，给予加量照射。 然而，对肺功能受损的患者，或初始肿瘤体积太大的患者，诱导化疗后放疗的靶区可以仅包括化疗后的肿瘤体积，以避免过大的肺毒性。 3、光子射线的能量应当根据肿瘤的解剖位置和光束角度进行个体化是设定。一般使用4-10MV能量的光子射线，以使射线穿过低密度的肺组织进入肿瘤组织。 如果患者有大的纵隔肿瘤或者肿瘤靠近胸壁，则考虑使用15MV或18MV * * *