呼吸机撤离.ppt

撤机的注意事项 上午 合适体位减小腹腔脏器对膈肌压迫 医生在场观察、评价、处理 出现以下情况应暂停：①HR增快20次/分以上或心律失常；②收缩压升高或下降20mmHg以上；③RR增快10次以上，伴呼吸困难、费力；④血气恶化；⑤患者表情痛苦，意识状态下降，大汗 有创与无创通气序贯治疗 撤机和气管插管拔除 * 镇静对撤机的影响 在持续注射镇静剂的过程中有目的间断停药，使患者神志恢复并判断能否撤机，在一定程度上使撤机更及时 选择苏醒快的药物可能会使撤机更及时 撤机和气管插管拔除 * 呼吸机撤离和气管插管的拔除 撤机和气管插管拔除 * 目录 撤机的概念 撤机规范化流程 气管插管的拔除 撤机和气管插管拔除 * 撤机 上机是为了撤机 机械通气一旦开始， 就应创造条件撤机 撤机和气管插管拔除 * 撤机的新概念 一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的撤离机械通气 目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全过程理解为撤机 提倡用客观指标衡量并指导撤机过程 无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件 撤机和气管插管拔除 * 撤机中常见问题 仅根据临床经验撤机往往不及时，导致 机械通气时间不必要的延长 并发症增多 住院费用增加 撤机和气管插管拔除 * 成功撤机取决于 基础疾病的严重程度 临床治疗是否有效 正确的撤机技术 撤机和气管插管拔除 * 为撤机创造条件 有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因 促进患者呼吸泵功能恢复： 撤机前患者有良好睡眠 避免使用镇静、肌松剂 纠正代碱和电解质紊乱 撤机和气管插管拔除 * 为撤机创造条件 纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素 营养不良 防呼吸肌废用性萎缩 肺气肿和肺过度充气将压迫膈肌下移，需扩张支气管，减小PEEP 神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑撤机 撤机和气管插管拔除 * 为撤机创造条件 减小呼吸负荷和呼吸功耗 减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；触发敏感设置不当增加呼吸功耗 改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气 撤机和气管插管拔除 * 为撤机创造条件 减少呼吸前负荷 发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生 纠正引起死腔通气增加的原因 帮助患者做好撤机的心理准备 长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存在心理依赖感 脱机前告知脱机的必要性、可行性 脱机时，医护人员在场严密观察 撤机和气管插管拔除 * 撤机时机的把握 是临床医生面临的难题 脱机乃至拔管更多的是一门艺术 而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定 但50％以上意外拔管患者不需再插管 撤机和气管插管拔除 * 撤机过程 快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法简单，易成功 慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸 困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变 撤机和气管插管拔除 * 评估患者是否具备撤机条件 导致呼吸衰竭的基础病好转 氧合充分 P/F 200；PEEP≤4-5cmH2O FiO2≤0.4且pH≥7.25 血流动力学稳定 患者有自主呼吸 咳痰有力 应注重个体化 撤机和气管插管拔除 * 传统的脱机拔管方法： 病情稳定、原发病控制 ↓ 降低呼吸机条件 ↓ 尝试脱离呼吸机、自主呼吸 ↓ 拔除气管插管 撤机和气管插管拔除 * 程序化脱离呼吸机 以呼吸生理及临床参数为依据，制订脱离呼吸机的方法及步骤。 撤机和气管插管拔除 * 第一步： 判断能否进入脱机拔管阶段 氧合状况： FiO2≤40%， PaO2/FiO2200，PaO260mmHg 通气状况：PaCO250mmHg 或不高出基础值8mmHg 撤机和气管插管拔除 * 第二步 预测患者的脱机能力 最大吸气压≥15cmH2O 呼吸频率（f）35/min 浅快呼吸指数（f/Vt）≤105 撤机和气管插管拔除 * 最大吸气压的测定 压力计测量 压力触发灵敏度：调节≥15cmH2O 观察能否触发呼吸机 意义：呼吸肌的力量 撤机和气管插管拔除 * 浅快呼吸指数（f/Vt） Vt=潮气量（L） 测定：压力支持通气方式下进行，压力支持调至0，