呼吸机的撤离.ppt

四、自主呼吸试验(SBT) 自主呼吸试验 (spontaneous breathing trial,SBT) 是指运用Ｔ管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，藉此达到预测撤机成功可能性的目的。 应用时机 插管上机超过24h后，每天早上进行一次试验前评估 符合SBT的条件 原发疾病得到控制 PaO2/FiO2＞150-200 PEEP≤5-8cmH2O FiO2 ≤0.4-0.5 f/VT ≤105 PH≥7.25 咳嗽反射良好 血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少 实验方法 T管试验 低水平CPAP 低水平PSV 低水平CPAP 通气模式CPAP 压力5cmH2O FiO2维持不变 拔管后存在心衰的危险 试验过程评价 评价通气功能、氧合功能、血流动力学、精神状况和主观感受等临床指标 SBT成功指标 SpO2≥85-90%,PaO2 ≥50-60mmHg PH ≥7.32,PaCO2增加＜10mmHg HR＜120-140次/分，或改变＜20次/分 SBP＜180-200＞90mmHg或改变＜20% RR＜35次/分或改变＜50% 神志清楚，无感觉不适，无出汗，无辅助呼吸肌参与呼吸 每15min记录一次 试验后的处理 SBT成功后应立即撤机、拔管 应结合临床判断指导撤机 SBT失败后应给予病人稳定、充分的通气支持，并且积极寻找失败原因 每天进行SBT判断能否脱机 气道情况 气道保护能力 气道分泌物的量和性状 上气道的情况 五、气道保护能力 建立人工气道的患者，即使没有气道保护能力，我们也可以通过经人工气道吸痰来清除气道分泌物。 一旦拔除人工气道，病人就必须靠自身的气道保护机制和自主咳嗽来排除气道分泌物。 咳嗽力量的评价和咳嗽峰流速（Cough Peak Flow，CPF)的测定是判断病人气道保护能力的重要指标。 咳嗽分级 0级：没有咳嗽反应； 1级：可以听见气流声但无咳嗽声音； 2级：强力咳嗽，但无法咳出痰液； 3级：强力咳嗽且能咳出痰液。 咳嗽分级与CFPi很好的相关性。也是判断拔管成功率的重要指标。 气道保护能力 我们有许多措施来帮助病人咳痰。比如体位引流、胸部物理治疗、经咽部刺激咳痰、纤支镜吸痰、咳痰机等。 现在有许多气道保护能力较差的病人也可以尝试拔管，但需要投入更多的精力和时间。 气道分泌物 判断肺部感染状况和拔管成功率的重要指标。 分为四级：无、少量、中量、大量。 中到大量患者拔管失败率是少量或无痰患者的4~8倍。 吸痰次数和痰液量有相似性，每两小时或更短的时间就需要吸痰的患者拔管失败率是吸痰次数较少患者的16倍。 上气道情况 上气道梗阻者，有人工气道时可正常呼吸，一旦拔管就可能导致严重的呼吸困难，甚至造成死亡。 漏气实验：使用容量控制通气，在cuff充盈和塌陷的时候，检测的呼出端潮气量相差15.5%，表示上气道状况良好。 人工气道的选择，导管位置，病人的状态等都会影响实验结果。 在拔管前使用小量地塞米松，或拔管后雾化激素。 拔管的特殊指征 对于新生儿、小儿和一些极度不耐受人工气道者，在停用镇静剂后，往往出现躁动和哭闹，导致严重的上气道梗阻。常常不会等到病人完全清醒后再拔管，而是在病人自主呼吸恢复而意识未完全恢复时就拔管。 有的病人因为病情需要，会认为延长带机时间，如肺不张、肋骨骨折，严重颅内损伤、上气道或颈部大手术等。 无创序贯通气 撤机失败者常出现浅快呼吸，COPD患者从正压通气转为自主呼吸，呼吸机负荷增加，出现动态过度膨胀及内源性PEEP,吸气阻力及呼吸功增加。 撤机失败者通过NPPV可以减轻呼吸机负荷，从而改善浅快呼吸。 无创序贯需具备的条件 血流动力学稳定 有咳嗽反射及咳嗽能力 有良好的依从性 没有颌面部损伤 患者清醒或仅存在因PCO2过高导致的意识障碍 总结 不恰当的拔管会增加病人的死亡率。 拔管时机的选择应建立在患者呼吸衰竭病因祛除并且基础情况改善的基础上。 正确的实施脱机流程以及进行气道评估是关键环节。 无创序贯通气是困难拔管患者有价值的辅助手段。 通过不断总结，把握拔管时机。 六、无创序贯通气 有创无创序贯通气 ： 研究发现传统脱机方式存在着一些弊端，如有创机械通气时间过长而容易继发呼吸机相关肺炎(VAP)、患者拔管后因没有有效的呼吸支持而容易出现呼吸肌疲劳导致脱机失败 。 七.撤机时应注意的几个问题 (1) 撤机时间宜选择早晨或上午,在患者经过良好睡眠后开始;撤机操作宜主要在白天进行,夜间则需保持较为稳定的机械通气支持。 撤机时应注意的几个问题 (2) 撤机时应帮助患者选择合适的体位,一般常取坐位或半坐位,以减小腹腔脏器对膈肌的压迫,改善膈肌运动。 撤机时应注意的几个问题