抗菌药物在肾功能减退患者中应用抗菌药物在肾功能减退患者中的应用抗菌药物在肾功能减退患者中的应用抗菌药物在肾功能减退患者中的应用.pptVIP

BEA Confidential * 注：[1]轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。 * [2]该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。[3.4]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率）（Ccr）＜30ml/min或＜50ml/min时避免应用或改口服。 4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。 * 抗菌药物在肾功能减退患者中的应用 临床药师 2016.4.29 内容概要 应用的基本原则 1 抗菌药物的选择 2 给药方案的调整 3 透析患者中的应用 4 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下： 1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。 2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。 一、应用的基本原则 摘自：抗菌药物临床应用指导原则2015年版 二、抗菌药物的选择 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况： 1.经肝、胆排泄 肾、肝胆排泄 肾功能减退 维持原治疗量 或略减量 二、抗菌药物的选择 2.经肾排泄，药物本身并无肾毒性 或仅有轻度肾毒性 肾功能减退 按肾功能减退程度调整给药方案 二、抗菌药物的选择 3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者。 如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 环糊精 三、给药方案的调整 按肾功能减退程度调整给药方案 肾小球滤过率（GFR）是评价肾脏功能的重要指标，检测困难。临床上最常用的反映肾功能指标是内生肌醉清除率（CLcr）能较准确地反映GFR，可自血肌酐浓度(Scr)来计算得出。 CLcr公式： 三、给药方案的调整 三、给药方案的调整 根据肾功能损害程度粗略估计药物剂量 表2-2 按肾功能减退程度估计药物剂量 轻度 中度 重度 肌酐清除率（ml/min） 50—80 10—50 10 血肌酐（umol/L） 133—177 177—442 442 血尿素氮（mmol/L） 7.1—12.5 12.5—21.4 21.4 血非蛋白氮(mmol/L) 28.6—42.8 42.8—71.4 71.4 药物剂量调整 1/2—2/3 1/5—1/2 1/10—1/5 三、给药方案的调整 减量+延长间隔 延长给药间隔 减少给药剂量 透析后补充 三、给药方案的调整 注意事项 1.调整维持剂量, 初始负荷剂量不作调整。 2.延长给药间隔，多用于半衰期较长的药物、浓度依赖性抗生素等。 优缺点:血药浓度波动大，有效血药浓度难保持，严重感染者可能影响疗效；治疗窗较窄的药物可能造成中毒。 3.减少剂量，多用于半衰期短的药物和时间依赖性抗生素 优缺点:血药浓度恒定，可保持有效浓度，对控制感染有利，但有可能出现较大的肾毒性。 四、透析患者中的应用 接受肾脏替代治疗患者抗菌药物剂量调整影响因素 药物自身特性 药物相对分子量及体积 蛋白结合率 药物表观分布容积 电荷 透析因素 透析方式：血液透析、腹膜透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗（CRRT） 透析膜：膜材料、膜面积、膜孔径 透析效率：血流量、透析液流量、超滤量 BEA Confidential * 注：[1]轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。 * [2]该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。[3.4]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率）（Ccr）＜30ml/min或＜50ml/min时避免应用或改口服。 4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。 *