附件1台北市立和平高级中学104学年度高中部正式教师甄选.docVIP

附件1 臺北市立和平高級中學104學年度高中部正式教師甄選複選報名表 科104 年 月 日 姓名 國民 性別 出生 日期 請貼本人最近三個月內兩吋，半身脫帽正面照片 現職 住址 段 巷 弄 號 樓 段 巷 弄 號 樓 電話 手機: Email: 學歷 研究所 畢業 □肄業 大學校系 畢業 □肄業 教師證 科 號 年 月 經歷 機關學校名稱 職稱 兼任行政職務請註明） 起迄年月 （欄位不足請自行延伸） 1、 2、 3、 4、 年考核 98 99 100 101 102 特殊優良事蹟 如有參與下列教學活動或比賽，請提供相關參加及得獎證明文件，或請學校提供具體證明文件: □全國中小學論文競賽 □國際交流活動 □外交小尖兵 □西賽羅辯論比賽 □教育部英語短劇比賽 □全國國語文競賽 □數學類科展競賽 □校外數學類大型比賽(如：數學奧林匹亞競試、學力測驗) □英文資優班/語資班教學經驗 □數學/數理資優班教學經驗 證明 文件 □國民身分證 □合格教師證書 □畢業證書 □經歷服務證明書、或近五年考核通知書 □特殊優良事蹟證明 □自傳 □同分優先錄取證明文件 （身障、原住民等） □切結書、委託書、聲明書 □准考證 報考人員簽名： 初審人員簽章： 複審人員簽章： 附件2 簡要自傳與教育理念 姓名 性別 出生日期 現職服務學校 （如無，亦請填寫無） 學 歷 經 歷 著 作 一、家庭狀況： 二、求學歷程： 三、認識和平高中及服務抱負： 四、教育理念及過去服務教育優良事蹟： 附件3 聲 明 書 立聲明書人 參加 貴校（臺北市立和平高級中學）104學年度專任教師甄選，如有下列情形之一時，無異議放棄錄取資格，倘涉及偽造文書或違反聘約，願意負相關法律責任，特此聲明。 一、未於規定期間取得合格教師證書。 二、未於規定時間繳交原服務學校離職同意書或其他應提供、繳交之證明文件。 三、繳驗之各種證明文件偽造或不實者。 四、經甄選錄取，未依限繳交公立醫院體格檢查表(含最近3個月內胸部Ｘ光透視)。 五、經通知錄取，未依規定時間報到。 六、經簽約回聘後，未至 貴校應聘。 七、有教師法第14條各款規定情事之一或教育人員任用條例第31、33條所列各款情事之一。 八、依「性侵害犯罪加害人登記及查閱辦法」查證登記為性侵害犯罪加害人。 九、為大陸地區人民經許可進入臺灣地區設籍未滿10年。 十、具服務義務之公費教師，錄取後未放棄分發，並依限賠償公費。 此致 臺北市立和平高級中學 立聲明書人： （簽名蓋章） 身分證編號： 通 訊 處： 電 話： 中華民國104年 月 日 附件4 臺北市立和平高級中學104學年度高中部正式教師實習教師切結書 本人報考臺北市立和平高級中學104學年度高中部正式教師甄選，因下列原因尚未取得合格教師證書，除依簡章規定應檢附相關證明外，並願切結如下： □本人已修畢教育學分，取得實習教師證，現正辦理複檢，請同意先行報考，並願切結：若獲錄取，而未能於 104年 7月31 日前取得合格教師證書，本人同意無條件放棄錄取資格，絕無任何異議。 □參加 104 年度高級中等以下學校及幼稚園教師資格檢定考試及格者，若無法於 104 年 7 月 31 日前取得合格教師證書，本人同意無條件放棄錄取資格，絕無異議。 □其他切結人： （簽名蓋章） 服務學校： 身分證統一編號： 住址：  電話： 中　　華　　民　　國　　1 0 4年 月 日 附件5