少儿大病救助申请.doc

少儿大病救助申请 患儿基本情况 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 身患疾病： 确诊医院 患病时间： 联系人： 联系电话： 所在学校及幼儿园： 家庭住址 申报日期： 年 月 日 少儿大病救助申请表 申请人姓名 性别 出生年月 身份证号 是否有二甲以上医院诊断证明（附诊断证明） 是否属于低收入家庭 是否参加过原少儿互助金（附参加该项目凭证） 是否参加“一老一小”医疗保险 （附报销分割单） 是否参加农村合作医疗 （附报销证明） 是否属于城市（农村）最低生活保障人员（附原件及复印件） 是否享受政府临时救助 （附政府临时救助证明） 未参加医疗保险及未享受医疗救助人员，附医疗费用支出凭证。 家庭 经济状况 个 人 申