私道排水设备设置助成金交付申请书-板桥区.doc

第３号様式（第８条関係）　　（表） 私道排水設備設置助成金交付申請書 平成　　　年　　　月　　　日 （宛先）東京都板橋区長 申請者代表　　住　所 氏　名　　　　　　　　　　　印 電　話　　　(　　　　) 法人にあっては、事務所の所在地 名称および代表者の職?氏名 下記のとおり、私道排水設備設置助成金の交付を受けたいので、東京都板橋区 私道整備及び私道排水設備の設置の助成に関する規則第８条の規定に基づき、関 係書類を添えて申請します。 施工場所 町　　丁目　　　番　　　号から 町　　丁目　　　番　　　号まで 着工予定 平成　　年　　月　　日 完了予定 平成　　年　　月　　日 施工者 町　　丁目　　　番　　　号　　　電話　　　（　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　印　　指定番号　　　　　　　　 № 氏　　名 現　　住　　所 № 氏　　名 現　　住　　所 1 11 2 12 3 13 4 14 5 15 6 16 7 17 8 18 9 19 10 20 第３号様式　　（裏）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　種別（一般?工事困難） 設　　　計　　　調　　　書 名　　称 形　　状 堀削深 単位 数量 単 価 金 　額 助　成　見　込 数量 単　価 金　額 本 管 厚?並 内径　　　mm ｍ ｍ 厚?並 内径　　　mm ｍ ｍ 厚?並 内径　　　mm ｍ ｍ 取付管 内径　　　mm ｍ ｍ 取付管 内径　　　mm ｍ ｍ 人 孔 円　形 内径　 　cm ｍ 箇所 円　形 内径　 　cm ｍ 箇所 円　形 内径　 　cm ｍ 箇所 汚水桝 内径 　 cm深さ　 ｍ 箇所 汚水桝 内径 　 cm深さ　 ｍ 箇所 L形用汚水桝 内径 　 cm深さ　 ｍ 箇所 L形用汚水桝 内径 　 cm深さ　 ｍ 箇所 雨水桝 内径　　　cm　　枚蓋 箇所 雨水桝 内径　　　cm 箇所 L形側溝 幅　　 cm 基礎 ｍ L形側溝 幅　　　cm 基礎 ｍ 試験掘 形 復旧 箇所 試験掘 形 復旧 箇所 　　　 　　　　合　　　　　　　　　　　　計 添付書類 　１　設計図 　２　委任状 　３　助成申請者の印鑑登録証明書（法人にあっては、印鑑証明書及び現在事項全部証明書） ４ 土地使用承諾者の印鑑登録証明書（法人にあっては、印鑑証明書及び現在事項全部証明書）　　　 　５　都下水道局への排水設備計画届出書の写し 　６　流域系統図及び管渠流量調査表 　７　試験堀データ（写真を添付すること。） 助成見込 ￥ （注）１「工事困難」を適用する場合は、単位の欄に 　　　　　○印をつけてください。 ２　太線の中は、記入しないでください。