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液压电梯监督检验资料审查确认单 一、基本信息 设备名称 注册代码 （改造重大维修时填写） 使用单位 联系人 电话 施工单位 联系人 电话 使用地点 所属地区 制造单位□ 改造单位□ 重大维修单位□ 电梯型号 额定 载重量 kg 额定速度 m/s 控制方式 计划施工开始日期 年 月 日 计划现场检验日期 年 月 日 拟施工电梯数量 台 承诺：对所提供的资料真实性负责 签名： 二、提供资料 1、制造单位提供的资料 序号 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性确认 （检验部门） 1 *制造许可证明文件 □有 □无 2 *电梯整机型式试验合格证书 □有 □无 3 型式试验合格证书副本 *门锁装置 □有 □无 限速器 □有 □无 安全钳 □有 □无 *缓冲器 □有 □无 含有电子元件的安全电路 □有 □无 *破裂阀 □有 □无 *控制柜 □有 □无 单向节流阀 □有 □无 4 调试证书：限速器、渐进式安全钳、破裂阀 □有 □无 5 *机房及井道布置图等 □有 □无 6 *电气原理图、液压原理图 □有 □无 7 *安装使用维护说明书 □有 □无 8 *产品合格证 □有 □无 2、安装单位提供的资料 序号 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性确认 （检验部门） 1 *安装许可证和安装告知书 □有 □无 2 *施工方案 □有 □无 3 施工现场特种设备作业人员证 □有 □无 4 *制造单位授权委托或同意的证明 □有 □无 5 施工过程记录和自检报告 □有 □无 6 变更设计证明文件 □有 □无 7 施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告 □有 □无 8 安装质量证明文件 □有 □无 3、改造、重大维修单位提供的资料 序号 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性确认 （检验部门） 1 *改造或者维修许可证和告知书 □有 □无 2 *改造或者重大维修的清单、改造的相关图样和计算资料以及施工方案 □有 □无 3 *制造单位授权委托或同意的证明（特殊情况，自行选择的，应有合同）重大维修必须有制造厂授权委托或同意的证明。 □有 □无 4 所更换的安全部件产品合格证、型式试验合格证书副本 门锁装置 □有 □无 限速器 □有 □无 安全钳 □有 □无 缓冲器 □有 □无 含有电子元件的安全电路 □有 □无 破裂阀 □有 □无 控制柜 □有 □无 单向节流阀 □有 □无 5 施工现场特种设备作业人员证 □有 □无 6 施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告 □有 □无 7 改造后的整梯合格证 □有 □无 8 重大维修质量证明文件 □有 □无 4.其他资料 1 合格证文件清单 □有 □无 确认人签名 □经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。 □经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。 检验员： 年 月 日 注：1 资料齐全完善的划√，有缺陷的划O，无资料的划×，不适用的划 / ； 2 上述文件若为复印件则必须加盖公章或者检验合格章； 3 该表格一式二份，检验单位和施工单位各执一份。 4施工结束后可电话联系安排现场监督检验。 5 带*号项目的资料，报检时必须提供。 JL-4.701-40-5/0-2012 JL-4.701-40-5/0-2012