台南市政府社会局青少年福利服务中心场地使用申请单-禾心心理谘商所.docVIP

禾心諮商所場地租借申請單 租借場地 名 稱 沙遊治療室(4F) □遊戲治療室(3F) 團體諮商室(3F) □會心室(3F) 山馬茶劇場(1F) □禾心教室(2F) 申請日期 年 月 日 租借日期 年 月 日 星 期（ ） 借用時段 □上午 □下午 時至 時 （請酌予納入事前準備及善後時間） 租 借 單 位 (請完整填寫資料) 單位名稱 地址 聯絡人 電話 傳真 活動名稱 使用對象 人數 需求設備 □無線麥克風 支（自備9V電池） □簽到桌 □立牌 支 □投影機 　 □錄影 其他事項 借用單位承辦人 借用單位主管 ※租借沙遊治療室/遊戲治療室使用空間者請填寫以下資料 訓練背景 接受過 □遊戲治療 □沙遊治療 □沙盤治療 □其他 之專業治療 使用目的 借用規則 開放租借時間：上午9點到晚間9點。 分時段計費，。 場地租借單位可於開始前半小時佈置會場，海報、指標等不可任意裝潢或張貼於本單位之內外牆面。 請自行維持內外秩序相關設備如有毀損，應恢復原狀或照價賠償。 ，人員。 沙遊治療室、遊戲治療室及團體諮商室禁止飲食(茶水除外)。治療 禁止將場地逕自轉借他人。 應於上班時間(周~周:00~21:00)致電本中心詢問場地是否尚可外借，並於使用前一週提出填妥『場地租借申請書』，回傳禾心信箱(holdingself@)。 僅可預約預定未來2個月內之場地，若因故取消或改期需於1週前來電告知。 請於使用前1週內繳納1/3訂金，並於場地使用當日繳清費用，請使用匯款或轉帳方式，完成繳費後回傳匯款單據至禾心信箱。戶名：禾心心理諮商所 國泰世華銀行(013) 成功分行(0637) 帳號：063035002954 擬 辦 (本欄借用單位請勿填寫) □同意借用 □不同意借用 （原因： ） 審核後，傳真或影送租借單位乙份留存，正本由本中心登錄借用日期時間並存查。 承辦人員 (本欄租借單位請勿填寫) 禾心諮商所場地租借申請單 租借場地 名 稱 沙遊治療室(4F) □遊戲治療室(3F) 團體諮商室(3F) □會心室(3F) 山馬茶劇場(1F) □禾心教室(2F) 申請日期 年 月 日 租借日期 年 月 日 星 期（ ） 借用時段 □上午 □下午 時至 時 （請酌予納入事前準備及善後時間） 租 借 單 位 (請完整填寫資料) 單位名稱 地址 聯絡人 電話 傳真 活動名稱 使用對象 人數 需求設備 □無線麥克風 支（自備9V電池） □簽到桌 □立牌 支 □投影機 　 □錄影 其他事項 借用單位承辦人 借用單位主管 ※租借沙遊治療室/遊戲治療室使用空間者請填寫以下資料 訓練背景 接受過 □遊戲治療 □沙遊治療 □沙盤治療 □其他 之專業治療 使用目的 借用規則 開放租借時間：上午9點到晚間9點。 分時段計費，。 場地租借單位可於開始前半小時佈置會場，海報、指標等不可任意裝潢或張貼於本單位之內外牆面。 請自行維持內外秩序相關設備如有毀損，應恢復原狀或照價賠償。 ，人員。 沙遊治療室、遊戲治療室及團體諮商室禁止飲食(茶水除外)。治療 禁止將場地逕自轉借他人。 應於上班時間(周~周:00~21:00)致電本中心詢問場地是否尚可外借，並於使用前一週提出填妥『場地租借申請書』，回傳禾心信箱(holdingself@)。 僅可預約預定未來2個月內之場地，若因故取消或改期需於1週前來電告知。 請於使用前1週內繳納1/3訂金，並於場地使用當日繳清費用，請使用匯款或轉帳方式，完成繳費後回傳匯款單據至禾心信箱。戶名：禾心心理諮商所 國泰世華銀行(013) 成功分行(0637) 帳號：063035002954 擬 辦 (本欄借用單位請勿填寫) □同意借用 □不同意借用 （原因： ） 審核後，傳真或影送租借單位乙份留存，正本由本中心登錄借用日期時間並存查。 承辦人員 (本欄租借單位請勿填寫) ? 06-3587725 l ( 06-3587704 l (holdingsel