城镇污水排入排水管网许可.doc

城镇污水排入排水管网许可 申 请 表 申请单位（盖章） 填 表 日 期 福州市城乡建设委员会 制 一、项目基本情况（申请排水户填写） 申请单位名称 申请单位地址 法人代表 电 话 项目联系人 电 话 项目名称 申请项目地址 用地面积(m2) 总建筑面积(m2) 商业面积 生产区面积 住宅面积 办公面积 餐饮面积 项目性质：□住宅、写字楼 □工业 □医疗、生物 □宾馆、酒家 □洗车场、工地 □其它 污（废）水水质类别：□生活废水 □B工业废水 □医疗、生物废水 □宾馆、酒家废水 □洗车、工地废水 □其它 用水量（m3/d） 污（废）水排量（m3/d） 总用水量 其中 自来水量 其中 自备水量 总量 其中生产（含餐饮）污水量 其中 生活污水量 预处理方式 （□中打“√”） □自行处理 □委托处理 污水预处理工艺流程： 二、排水管网情况（申请排水户填写） 排水口 编号 接户管管径 (mm) 排水去向 (道路名称) 有无在线监测装置 及检测项目类型 三、审批情况（审批部门填写） 现 场 核 查 序 号 勘验项目 核查情况 符合 不符合理由 1 现场雨、污分流情况 2 检查竣工图(或接驳设计图）与现场污水（或施工废水）收集、预处理设施分布相符情况 3 污水预处理设施（隔油池、化粪池、施工废水的沉淀池等设施）建设情况 4 闭水试验情况 5 污水排放口的设置情况 注：施工临时排水许可不检查第4项。 现场勘验情况： 经办： 时间： 复核 领导： 时间： 整改情况（存在整改的填写）： 经办： 时间： 复核 领导： 时间： — 1 —