(200811陈亚利)咳嗽的诊断综述.pptVIP

咳嗽的诊断与治疗指南解 读 容奇医院 陈亚利 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。 临床上咳嗽病因繁多且涉及面广, 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽,最易被临床医生所忽视, 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”, 大量使用抗菌药物治疗无效, 或者因诊断不明而反复进行各种检查, 不仅增加了患者痛苦, 也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注, 欧美国家近20年对咳嗽病因及其治疗进行了多方面研究, 基本明确了慢性咳嗽的常见病因, 近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家, 参考国内外有关咳嗽的临床研究结果, 共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),（中国实用内科杂志2006年7月）以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。 一、咳嗽的分类和病因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、常见慢性咳嗽的病因及诊治 五、其他慢性咳嗽的病因及诊治 六、慢性咳嗽病因诊断程序 七、常用镇咳药物 一、咳嗽的分类和病因 咳嗽通常按时间分为3类: 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。 急性咳嗽时间 3 周, 亚急性咳嗽3 ～8 周,慢性咳嗽 8周。 急性咳嗽　普通感冒是急性咳嗽最常见的病因, 其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘) 等。 亚急性咳嗽　最常见病因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 慢性咳嗽　慢性咳嗽病因较多, 通常可分为2类: 一类为初查X线胸片有明确病变者, 如肺炎、肺结核、肺癌等。 一类为X线胸片无明显异常, 以咳嗽为主或唯一症状者, 即通常所说的不明病因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽) 。 慢性咳嗽的常见病因为: 咳嗽变异型哮喘(CVA) 、鼻后滴流综合征( PNDs) 、嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 和胃- 食管反流性咳嗽(GERC) , 这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽的比例为70% ～95%。 其他病因较少见, 但涉及面广, 如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC) 、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 （一）、询问病史和体格检查 仔细询问病史对病因诊断具有重要意义,能缩小慢性咳嗽的诊断范围, 得出初步诊并进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响, 伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。 查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断, 如闻及吸气性哮鸣音, 要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 （二）、相关辅助检查 诱导痰检查　最早用于支气管肺癌的诊断, 通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高, 甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸性粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导（3～5％盐水7~15min）。 影像学检查 X线胸片 X线胸片若无明显病变, 则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序) 。 胸部CT 检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 肺功能检查　通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病, 如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常, 可通过支气管激发试验诊断CVA。 纤维支气管镜(简称纤支镜) 检查　可有效诊断气管腔内的病变, 如支气管肺癌、异物、内膜结核等。 食管24h pH值监测　能确定有无胃- 食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化, 获得反流程度。检查时实时记录反流相关症状, 以明确反流时相与咳嗽的关系。 咳嗽敏感性检查　通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物（辣椒素）气雾溶胶颗粒, 刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽, 并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。 咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽(AC) 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)。 其他检查 嗜酸性粒细胞：增高提示寄生虫感染、变应性疾病。 变应原皮试( SPT) 和血清特异性IgE测定：有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。 三、急性咳嗽的诊断与治疗 急性咳嗽的病因相对简单, 最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。 普通感冒的治疗: 以对症治疗为主, 一般无需用抗菌药物。(1) 减充血剂: 伪麻